孕妇孕期运动的营养代谢与生理改变

孕妇孕期运动的营养代谢与生理改变

国内外对经期运动的研究有争议。2006年Callaway等发现,若以体质指数(bodymassindex,BMI)对孕妇进行分类,全球生育年龄妇女孕前超重人群(25kg/m2≤BMI≤29.9kg/m2)占34%,肥胖人群(BMI≥30kg/m2)占25%,这些人群是妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)和妊娠期高血压疾病的高发人群。此外,由于传统观念和出于对胎儿安危的考虑,绝大多数孕妇在孕期倾向于减少甚至停止运动,而不断提高的物质生活水平使孕妇营养摄入过多,大于50%孕妇的体质量增长超过正常范围,由此导致的妊娠期代谢紊乱相关疾病,如妊娠期高血压疾病及GDM的发生率也逐年增加,而孕期运动可预防GDM及远期2型糖尿病的发生。王晨及杨慧霞研究证实,孕期运动对母、儿安全有益。孕期运动有助于孕妇经阴道分娩,降低剖宫产分娩率,减轻孕妇抑郁和烦躁症状,控制孕妇孕期体质量过度增长,预防子痫前期发生等。孕期运动在GDM的预防和管理中也起着重要作用。对孕期运动的时机、最佳强度和频率,国内外迄今尚无统一标准。本研究拟对孕期运动的国内外研究进展进行综述,旨在提高女性对孕期运动的认识,为制定适宜、安全的孕妇孕期运动方案提供指导。1妊娠期间的营养代谢和生理改变1.1孕产妇体质量增长情况孕妇的体质量在整个孕期平均增加12kg,52%孕妇孕期体质量增加超过世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)建议的标准,GDM在孕前正常体质量人群中发生率仅为0.7%,而在超重人群中则为2.3%,肥胖人群中为4.8%,在BMI≥35kg/m2的过度肥胖人群中为5.5%,超过70%GDM妇女的BMI≥25kg/m2,而孕妇孕期体质量增加也与GDM的发生相关,孕期体质量增加12.9~29.1kg者较增加7.9~9.4kg者的GDM患病率更高,经孕前BMI调整后,孕期体质量每多增加1磅(0.454kg),GDM患病率增加2%。因此,孕期需要通过运动、饮食和行为方式相结合的方式对孕妇进行体质量管理,进行个体化指导以降低GDM患病率。1.2对孕产妇的影响随着孕龄增加,心血管系统会发生适应性改变,如心率增快、血容量增加、心排血量增加40%~60%及全身血管阻力下降等,使子宫血流量增加,以利于母、胎之间血液及氧供应;孕期基础代谢率逐渐增高,耗氧量增加10%~20%,心、肺功能处于高负荷状态,整个孕期均不建议孕妇剧烈运动,以避免因耗氧量剧增而导致发生心血管意外。此外,中、晚孕期仰卧位时增大的子宫可压迫下腔静脉,使回心血量减少而导致心排血量减少、血压下降,造成仰卧位低血压综合征,故应避免仰卧位的运动姿势。由于孕期激素水平改变,使骨质疏松和关节韧带松弛,增大的子宫亦会影响身体平衡能力,使50%孕妇主诉腰背痛,若运动不当可能导致孕期创伤,而且随着体质量增加,有氧运动时对关节(特别是髋关节和膝关节)压力较孕前增加100%,巨大压力可造成正常孕妇关节不适感,对有关节炎的孕妇可加重病情甚至导致关节脱位,但目前暂无孕期运动损害肌组织和关节的文献报道。因此,建议孕妇孕期运动需在运动专家和围生专家共同监管下实施。2妊娠合并心脏病放置干预措施孕期运动作为孕期健康生活方式的组成部分,应该鼓励和倡导。(1)孕期运动可通过加速全身血液循环而提高各脏器氧供,同时增加各脏器能量消耗,一方面可促进胃肠蠕动而改善便秘,另一方面可改善孕期水肿、体质量增长过快及腰背部疼痛等常见症状,而且还可改善睡眠质量。(2)孕期运动可通过增加胰岛素受体酪氨酸磷酸化,增强骨骼肌葡萄糖代谢信号通路的关键蛋白(葡萄糖转运蛋-4)的活性或激活胰岛素信号传导途径中的关键效应器磷脂酰肌醇-3的酶活性,改善胰岛素与其受体结合能力及结合后缺陷,代偿受损的胰岛素信号通路,提高胰岛素的敏感性及反应性;还可降低三酰甘油、低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平等以利于维持糖代谢及脂肪代谢平衡,若与饮食控制配合实施,可有效进行孕期的体质量管理。研究人员在2006年对4项随机对照试验进行了Meta分析的结果显示,对确诊有GDM的妊娠女性进行骑车或阻力训练(20~45min/次,3次/周)可更好控制血糖,使空腹和餐后血糖水平降低,心、肺功能获得改善,并可减少需要进行胰岛素治疗的人数和所需胰岛素的使用量。刘莉美等和胡玉冰也发现运动干预组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白及BMI水平等发生明显改变,表明运动可更好地改善糖代谢紊乱。(3)孕期进行盆底肌组织功能锻炼可能缩短产程、提高阴道分娩的成功率,降低剖宫产率,同时降低阴道分娩后尿失禁的发生率,促进产后体形恢复。(4)孕期运动有助于改善孕妇情绪,可增强孕妇自信心,提升对自我表现的满意度,降低产后抑郁等风险。如果孕期有氧运动过度,则存在一定弊端。母亲全身骨骼肌的高氧耗和高代谢可造成胎盘灌注血流量减少、胎儿低血糖的发生而导致胎儿宫内生长受限;或因交感神经过度兴奋刺激机体分泌去甲肾上腺素,而诱发子宫收缩导致流产或早产。此外,若运动强度过大和持续时间过长,运动环境高热、潮湿,可使母亲的中心体温升高超过1.5℃,影响胎儿发育。已有研究证实,在早孕期(妊娠45~60d),母亲体温≥39℃可致胎儿出生缺陷,但迄今尚无过度运动致胎儿畸形的文献报道。3孕产妇及病房接受高期运动孕期运动主要适应证为无产科并发症及其他运动禁忌证,尤其对肥胖妇女,可减少母亲肥胖相关疾病的发生风险,对其强烈推荐实施孕期运动。孕妇进行运动前,应接受产科及内科的规范检查,了解基础心、肺功能及能量代谢情况。孕期运动的顾虑主要在于其可能诱发流产、早产、胎儿生长受限或孕母骨骼、肌肉损伤及运动使心、肺负荷加重。美国、加拿大、英国、挪威、日本等妇产科协会制定的《孕期运动指南》(以下简称《指南》)中关于孕期运动的绝对或相对禁忌证[5,13,14,15,16,17],如表1~2所示。4分娩的形式、强度和持续时间4.1对孕产妇的影响孕期最安全的运动形式是符合维持孕妇孕期体质量的合理增长,并且不引起胎儿窘迫和子宫收缩。孕妇可根据场地及兴趣开展合适的运动,如散步、游泳、瑜伽、健身操、爬楼梯、上肢运动等。其中,散步是最受孕妇欢迎的形式之一。散步可明显减轻孕期腰背疼痛、孕期不适及压力,可改善孕期生活质量。李金燕和李惠敏发现,登楼梯可明显改善孕期运动后孕妇餐后2h血糖、糖化血红蛋白、BMI、血脂等检验指标。孕期游泳最大好处是可减轻水肿、调节体温(运动时不引起体温升高)及不引起关节劳损。瑜伽也是适合孕期的运动方式。需卧床的孕妇也可以做上肢运动。应避免身体接触类运动及对孕妇有危险的运动方式,如篮球、慢跑、爬山、潜水、户外自行车等,因这些运动存在腹部创伤及摔倒的风险。此外,非高原居住的孕妇,不建议在海拔2500m以上地方散步。4.2运动情况判断孕期应以低至中等强度的有氧运动为主,避免高强度运动,即使以前有运动习惯,孕期的运动强度亦不应超过妊娠前。衡量孕期运动强度的方法包括:(1)根据每次运动不少于15min后自觉身体变化判断:高强度运动为运动后心跳加速,并自觉疲乏无力,如跑步、游泳、爬山等;中强度运动为运动后,心跳加速但不觉疲乏,如孕妇体操、疾步走、跳舞、上下楼梯和上肢举重锻炼(≤5kg)等;轻强度运动为运动后,心跳不加速且不觉疲乏,如散步、园艺和轻度家务劳动等。(2)交谈法判断:通过运动时仍可流畅交谈、话语成句来简单衡量为适宜运动量。(3)数步法判断:主要根据每日行走总步数判断,每日行走<5000步判断为久坐不动,5000~7499步为低活动度,7500~9999步为较低活动度,10000~12499步为中等活动度,>12500步为高活动度。超重和肥胖妇女,每天行走的总步数一般少于正常人群。加拿大《指南》建议孕妇每天应行走10000步。(4)靶心率(targetheartrate)法判断:目前国际常用运动中的心率,作为评定运动强度的指标。临床将能获得较好运动效果,并能确保安全的运动心率称为靶心率。孕期最佳运动方式为通过运动试验确定靶心率,即取运动试验中最高心率的70%~80%作为靶心率。也可根据年龄计算靶心率,即靶心率=170-年龄(岁)或靶心率=(220-年龄)×70%。不同年龄段孕妇有氧运动下相应的靶心率:<20岁为140~155次/min,20~29岁为135~150次/min,30~39岁为130~145次/min,≥40岁为125~140次/min。对于GDM或单纯肥胖孕妇的靶心率建议设定为:20~29岁110~131次/min,30~39岁108~127次/min。4.3周中等强度运动运动习惯因人而异,故选择孕期运动时间长短亦应遵循个体化和循序渐进的原则。对于孕前不运动的孕妇,开始运动的前3周建议运动持续时间为15min/次,3次/周的低强度运动,然后逐渐增加至30min/次,4次/周。对于有运动习惯的孕妇,建议运动持续时间为≥30min/次,4次/周的中强度运动。美国《指南》建议对于孕前无运动习惯的健康孕妇,在整个孕期进行每周至少150min的中等强度有氧运动。美国妇产科协会(AmericanCongressofObstetriciansandGynecologists,ACOG)建议对于无内科或产科并发症的孕期妇女进行中等强度运动(快走等)30min/次,2.5h/周。日本妇产科协会则建议每周进行2~3次低于60min的有氧运动,运动时间以10:00am至2:00pm为宜,因该时间段运动不易诱发子宫收缩。丹麦对92000例孕妇进行妊娠结局与运动关系的研究结果发现,孕龄为11~14孕周的孕妇流产率随运动持续时间延长而增加,故早孕期建议降低运动强度及缩短运动持续时间。5在5gm孕产妇的运动中要及时开展孕前成功的体质量控制计划需要运动、饮食和行为方式的联合管理。国外研究结果显示,运动配合饮食管理可减少孕期增重约1.2kg,56%肥胖妇女可保持孕期体质量增长≤6kg。加拿大《指南》建议18~39岁妇女每天进行≥30min中等强度的运动(快走等),其中10min需计量总步数,达到标准的要求,每周坚持至少运动5d,但仅5%生育年龄妇女按照此建议执行;按照ACOG《指南》建议,仅30%孕妇可坚持步行10000步/d,3%~15%孕妇可坚持每周运动5d。该《指南》建议由1名合格的运动教练对GDM孕妇进行初始指导和定期监督,并使用客观评估工具(多功能测心率电子计步器)督促其完成运动。广州医学院第三附属医院以“广场舞”的形式组织孕妇群体运动,取得良好效果。此外,候云英等发现有氧运动联合抗阻训练对2型糖尿病患者的干预效果优于单纯有氧运动,提示不同运动疗法对孕妇的益处尚待进一步研究以证实。6孕产妇和新生儿健康状况孕妇孕期无论采用哪种运动形式,应按热身运动(5~10min)、正式运动(20min)及运动后放松(5~10min)3个阶段进行。运动前、后及运动期间,孕妇都应摄入足够水分以维持体内水平衡,穿着宽松的棉质衣物、适当大小的文胸和跑步鞋,在阴凉通风的环境下运动,应避免高热、潮湿环境,最好在体育馆或社区运动中心进行。运动期间注意监测孕妇血压及心率,必要时行胎心监测以排除宫缩。运动后腋下体温不宜超过38.3℃,运动后沐浴时需注意保暖。对于合并GDM的孕妇,建议其运动前进食,运动前、后各监测血糖1次防止发生低血糖。也有研究认为,仅通过改变生活方式来控制血糖的GDM患者,运动时出现低血糖的可能性最小,不必采取严格措施,但若在运动前、后进行血糖监测并对比,可评估该项运动的能量消耗