糖皮质激素药物合理应用的研究进展

糖皮质激素药物合理应用的研究进展

糖皮质激素是肾上腺皮质中的一种束状激素。糖皮质激素具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用。过量使用还具有抗免疫反应、抗炎、抗毒、抗休克等功效。由于其作用广泛,在临床得到大量应用,但随着糖皮质激素药物的广泛应用,目前滥用现象较普遍。作为激素类药物,糖皮质激素的不良反应不可忽视,药物的滥用会产生一系列的问题。本文就糖皮质激素的适应证及使用误区进行归纳,指导该药的合理应用。1适应性证明1.1糖激素治疗组替代治疗主要用于急性、慢性肾上腺皮质功能不全、恶性突眼、甲状腺危象、亚急性甲状腺炎、抗胰岛素性糖尿病、脑垂体前叶功能减退、垂体性昏迷及肾上腺次全切除术后作糖皮质激素的补充治疗。此时主要让其发挥生理作用,采用剂量宜小。此外,在严重感染、处于严重应激状态的慢性肾上腺皮质功能不全患者,需用大量糖皮质激素作替代治疗。1.2糖皮质主要临床意义糖皮质激素适用于严重感染甚至感染性休克,也适用于寄生虫病引起异性蛋白反应而致症状严重者,如急性血吸虫病,结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量积液者,传染性单核细胞增多症并发心肌炎。原则上应限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重,并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重患者。大剂量应用糖皮质激素常可迅速缓解症状,减轻炎症,保护心和脑等重要器官,减少组织损害,从而帮助患者渡过危险期。中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发性流行性脑膜炎等感染性炎症,在应用足量有效的抗生素治疗的前提下,可加用糖皮质激素作辅助治疗。对某些重要脏器或要害部位的炎症,为避免组织粘连或瘢痕形成,也可考虑早期应用糖皮质激素,以减轻症状及防止后遗症的发生。在严重感染性炎症时应用糖皮质激素宜用足量短期,达到目的后即可迅速停药。对过敏性疾病当用肾上腺素受体激动药和抗组胺药治疗无效时,或病情特别严重时,也可考虑用糖皮质激素作辅助治疗。1.3糖激素的用量糖皮质激素适用于各种休克,有助于患者渡过危险期。对感染中毒性休克,需与足量有效的抗菌药物合用,糖皮质激素的剂量要大,用药要早,短时间突击使用,产生效果时即可停用。及早应用大剂量糖皮质激素有利于维持血压和减轻毒血症,帮助患者渡过危险期。对过敏性休克,糖皮质激素是次选药,常与肾上腺素合用。对于心源性休克和低血容量休克需结合病因治疗。1.4抗体自身病血液病过敏性紫癜、自体免疫性血小板减少性紫癜、自体免疫性溶血性贫血、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症和过敏性紫癜,但停药后易复发。1.5治疗非血管炎风湿性疾病是应用激素治疗疾病种类最多的一组疾病,激素治疗大多数风湿性疾病均有较好疗效。主要应用于类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE),各种血管炎性疾病,如结节性多动脉炎、Wegene肉芽肿等及部分关节炎累及内脏的疾病。激素强大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成为SLE治疗的基石,轻型SLE仅需小剂量激素即可,重型SLE的治疗包括诱导缓解和巩固维持。值得注意的是激素并不能根治RA,停药后症状多会复发,故其应用需严格掌握使用指征:(1)严重关节外并发症,如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等;(2)急性发作者。1.6ll原则糖皮质激素主要应用于支气管哮喘、呼吸衰竭、有严重中毒症状的急性粟粒型结核及干酪样肺炎。用糖皮质激素类药物治疗呼吸系统急症时,需遵循“3L”原则,即用药不可太晚(Late)、剂量不可太低(Low)、疗程不可太长(Long)。哮喘的病理基础主要是慢性非特异性炎症,由于糖皮质激素可抑制炎性细胞的迁移和活化,抑制炎性递质的释放,因此是当前控制哮喘发作最有效的药物。值得注意的是结合使用糖皮质激素,仅适用于有严重中毒症状时,且必须保证有效抗结核药物治疗,否则有可能诱发感染或加重感染,使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃。1.7控制样本采集,提高疗效糖皮质激素主要是通过抑制炎性反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素分泌,而发挥利尿、消除蛋白尿的疗效,必须遵守起始足量、缓慢减量、长期维持的原则。2禁忌和常见使用错误2.1糖皮质激素用作抗热药物2.2胞间质的水肿、糖激素、蛋白马立克氏激素有很强的抗炎作用,能降低局部毛细血管的通透性,抑制炎性浸润和渗出,并使细胞间质的水肿消退,缓解红、肿、热、痛等症状,所以有些因风湿病引起腰痛、关节痛的患者长期将糖皮质激素作为成止痛药,且随意加量,这是不正确的。由于激素抑制机体防御机能,使其自身正常免疫能力降低,易于加重感染,且长期大剂量应用不良反应比较大。2.3糖激素治疗严重感染及致病性休克非生理性糖皮质激素对抗感染不利。生理剂量的肾上腺皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力。非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染,这是由于患者原有的疾病已削弱了细胞免疫及体液免疫功能,长疗程超生理剂量使用皮质类固醇使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱,由皮肤、黏膜等部位侵入的病原菌未能得到控制。另外,在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状,但必须同时使用足量有效的抗菌药物治疗,密切观察病情变化,在短期用药后,即应逐渐减量、停药。严重感染与休克在应用有效抗菌药物治疗感染的同时,应用糖皮质激素治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后,而应激剂量(中小剂量)、较长疗程的激素治疗感染性休克,则有利于休克的逆转,改善器官功能损害,降低病死率。2.4糖皮质糖皮质感染的选择心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、结核病等禁用糖皮质激素。以下情况不适宜使用糖皮质激素:严重的精神病史,活动性胃、十二指肠溃疡,新近胃肠吻合术后,较重的骨质疏松,严重的高血压,未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染。在糖皮质激素应用期间应注意有无此类情况发生,如有则应给予相应的处理并停药。2.5激素性方面的研究糖皮质激素可抑制机体的免疫力,引起或加重感染,甚至二重感染。糖皮质激素可增加胃酸分泌,引起应激性溃疡、出血、穿孔。还可抑制肠道钙吸收,促进肾脏漏钙,抑制成骨细胞的活性等造成骨质疏松、股骨头坏死、骨软化症等。其他不良反应如高血压、电解质紊乱、皮质类固醇性糖尿病。3长期维持治疗综上所述,糖皮质激素的药理作用广泛适用于多种疾病的治疗,弊端则是禁忌证较多,不良反应及停药反应明显。因此糖皮质激素类药物使用应贯彻合理使用、及时减量、缓慢停用的原则。采取适当的剂量和疗程应对不同疾病的治疗,时间愈短愈好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近,且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小,因此可长期维持治疗。中、大剂量的疗程一般不超过4~6周,超大剂量的疗程多在1周左右,冲击治疗为3~5d,随后逐渐递减激素用量,直至小剂量维持或停药。应考虑患者的疾病类型、自身素质及基础疾病,实施个体化给药,争取最大程度降低不良反应,提高疗效。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应,体温升高在一定范围内(<38.5℃)可提高机体的防御功能。大多数患者在体温升高时,往往把退热作为医师治疗有效的惟一凭证。医师为达到明显退热的效果,选用激素(多