脑出血急性期血压管理控制

脑出血急性期血压管理控制

收缩压140mmHg更适合WHY140?脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。在西方国家中，占所有脑卒中患者的10-30%，我国的比例更高，为18.8-47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约20%的ICH患者在急救医疗服务初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷评分下降>2分，另有15-23%患者在院后的最初几小时内病情继续恶化。在ICH急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原因，血压升高十分常见，而高收缩压与ICH后血肿增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）和急性脑出血抗高压研究（ATACH）为脑出血患者早期降压提供了重要依据是一项Ⅲ期临床试验，为发病6h内收缩压在150mmHg-220mmHg的ICH患者其中实验组接受早期强化降压（1h内将血压降至140mmHg以下并维持7d），对照组，接受标准治疗（将血压维持在180mmHg以下）；INTERACT2INTERACT2研究：强化降压（使收缩压将至140mmHg）可以改善生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量

AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.虽然主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善；

ATACH2研究：强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大结果强化降压N=500标准降压N=500调整后的RR（95%CI）血肿扩大≥33%增长85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.08

入组的受试者是收缩压≥180mmHg，GCS≥5分且血肿体积60ml以内的患者，发病4.5h内随机后分配到强化降压组和标准降压组，发病24h进行CT检查，记录治疗期间的SAE，第90天进行mRS评分；

强化降压组：目标SBP110-139mmHg；治疗对照组：目标SBP140-179mmHg结论：强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大ATACH2研究结果结果强化降压N=500标准降压N=500未调整的RR（95%CI）1调整后的RR（95%CI）1,2死亡或严重残疾数目/总数（%）186/481（38.7%）181/480（37.7%）1.02（0.83，1.25）P=0.841.04（0.85，1.27）P=0.72结果强化降压N=500标准降压N=500调整后的RR（95%CI）血肿扩大≥33%增长85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.0872小时内与治疗相关的严重不良事件8/500（1.6%）6/500（1.2%）1.37（0.47，3.95）P=0.563个月内任意严重不良事件128/500（25.6%）100/500（20%）1.30（1.00，1.69）P=0.05随机化后7天内，肾脏不良事件发生率，强化降压组VS.标准治疗组：9%VS.4%P=0.002ATACH2结果显示：有效性：强化降压虽然可以减少血肿扩大，但不能改善死亡或严重残疾；安全性：强化降压虽然在72h内与治疗相关的SAE和标准降压组无差异，但是3个月内任意SAE明显高于标准降压组，随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组；INTERACT2+ATACH2欧洲卒中组织会议（ESOC2016）会议上，ATACH2作者指出：将INTERACT2和ATACH-2的结果放在一起，我们可以说，一些降压标准（降至140mmHg）是理想的，并且应当继续维持这一标准，但是我们并不需要非常激进地尝试将血压降至120mmHg或更低水平。标志性重要指南——ASA/AHA2015ICH血压管理收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到140mmHg是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改）收缩压>220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）美国自发性脑出血的管理指南（2015）标志性重要指南——ASA/AHA2015ICH复发的预防所有ICH患者均应控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）。ICH发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐，A级证据；新增推荐内容）。长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的（IIa类推荐，B级证据；新增推荐内容）美国自发性脑出血的管理指南（2015）收缩压控制于140的其他优势降压至140mmHg以下可以有效减少血肿的增长脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.血肿扩大率(%)9%30%P=0.025SAMURAI研究：每增加10mmHg收缩压，不良预后风险越高3小时内发生脑出血的，SBP>180mmHg，NIHSS评分的中位数13分（8-17），血肿体积<60ml,无脑室出血和平均年龄65岁的211例患者接受静脉抗高血压药物治疗，达标时间在30min左右，并维持SBP至120-160mmHg。达成收缩压<135mmHg相比≥145mmHg，神经功能恶化和血肿扩张以及不良预后的患者比例都更少；同时随着达成收缩压每增加10mmHg，神经功能恶化、血肿扩张及不良预后的风险越高；

对血肿周围水肿的影响

脑出血后常常导致继发脑水肿的发生，ICH导致血肿周围组织水肿常在3小时内发生，并在72小时内加重。脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上升不仅可促进血肿增大，还可加剧脑水肿，加重患者继发性脑损伤，恶化病情。SpengosK，etal.EurNeurol，2006，55：123—135．早期强化降压组PHE增长明显减少mL血肿周围水肿的绝对体积增长通过调节基线血肿位置和体积，强化降压治疗组基线平均PHE体积为2.47mL，标准降压治疗组为2.67mL，差异无统计学意义；在脑出血发作到第一次CT的时间后，强化降压治疗组的PHE的绝对体积增长为4.77mL（95%CI3.91-5.63），标准降压对照组为5.65mL（95%CI4.81-6.48）；△0.88mL,95%CI0.03-1.71mL;P=0.04YangJ,etal.Stroke.2015Feb24.pii:STROKEAHA.114.007154.[Epubaheadofprint]theINTERACTInvestigators强化降压治疗组PHE的增