下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成发病原因：1、静脉内膜损伤2、血流缓慢3、血液高凝状态历来公认的观点是：单独一种因素并不足以引起血栓形成，而是多种因素综合的结果。发病的人群特点：各种制动状态外科手术和创伤

重病卧床

长时间静坐静脉介入诊疗老年人妊娠产褥期部分免疫疾病肥胖、恶性肿瘤、脱水、肺部慢性疾病和充血性心力衰竭临床表现疼痛最早出现的症状逐渐加重持续数天肿胀最主要的或唯一症状持续数周或数月甚至终生浅静脉曲张为代偿性反应见于深静脉主干血栓全身反应发热白细胞升高等股青肿不常见严重者肢体发生坏疽而截肢分类：周围型腓肠肌静脉丛中央型髂股静脉混合型周围型和中央型进展后诊断和检查肢体容积描记D-二聚体测定超声多普勒静脉压力测定CT静脉成像静脉造影诊断（ACCP9）

1.对于下肢DVT风险评估低危的患者，推荐D-二聚体检测或静脉超声检查，优于不做诊断检查（证据1B）、血管造影（证据1B）以及全腿超声检查（证据2B）。

2.对于下肢DVT风险评估中危的患者，推荐行高敏感D-二聚体水平检测、近端加压超声检查或全腿超声检查，优于不做诊断检查（证据1B）或血管造影（证据1B）。

3.对于下肢DVT风险评估高危的患者，推荐行近端加压超声检查或全腿超声检查，优于不做诊断检查（证据1B）或血管造影（证据1B）。预防：药物预防

肝素低分子肝素

口服抗凝（华法令拜瑞妥）和抗血小板药物机械预防

循序减压弹力袜（GEC）

患肢间断气囊压迫（IPC）治疗：急性深静脉血栓形成

传统的方法是-卧床休息抬高患肢抗凝治疗但很难防止肺梗死或静脉性坏疽的发生，且60%

的患者在远期终将出现中重度下肢静脉郁积性改变。

治疗：急性深静脉血栓

目前一般认为：对于症状轻的、周围型深静脉血栓形成，或者病程未超过2周者拟溶栓治疗。而对于严重，甚至股青肿的患者多需手术治疗。

溶栓治疗

外科手术治疗

下腔静脉滤器溶栓治疗：正规的溶栓治疗包括抗凝、溶栓和祛聚三部分。

溶栓：溶栓药物尿激酶基因重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）常用用尿激酶20万U/天。发病一周内溶栓治疗效果好。大多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积髂、股DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。早期溶栓获益大，溶栓的时间窗为14天，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。（ACCP9）

抗凝：肝素低分子肝素双香豆素类拜瑞妥。一般应用3-6个月。

祛聚：为抗凝溶栓的辅助治疗

抗凝治疗：一旦确定诊断应立即开始抗凝治疗，如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。

抗凝治疗（ACCP9）（1）对于急性DVT或PE的患者，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗；对于伴有低血压的PE患者，建议溶栓治疗（2C级）。（2）对于近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间（1B级）。（3）对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）。（4）对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗（1B级）。（5）对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推荐长期抗凝治疗（1B级；如果伴有高度出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分子量肝素治疗，优于维生素K拮抗剂（2B级）。建议维生素K拮抗剂或低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。建议使用弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）（2B级）。（6）对于广泛浅静脉血栓形成的患者，建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子量肝素，优于无抗凝治疗（2B级），并建议磺达肝癸钠优于低分子量肝素（2C级）。溶栓禁忌：一、绝对禁忌症：

1、有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者。

2、近三个月内有颅、脊部手术及外伤患者。

3、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可以蛛网膜下腔出血者。

4、手术、创伤、分娩后10天以内的患者。

5、活动性溃疡病、及结核病患者。

6、严重高血压患者>26.7KPa（200mmHg）/

16KPa

(120mmHg）患者及对药物过敏者。

二、相对禁忌症：

1、年龄大于75岁，且病情危重的患者。

2、近6周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者。

3、近3个月内有机型心梗者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心衰者。

4、近6个月有脑梗，消化道、泌尿道有出血者。

5、孕妇、严重肝肾功能不全者。

6、败血症、出血性视网膜炎。

7、应用抗凝治疗患者。

8、血压>24

/

14.7

KPa而难以下降者。

9、新近进行心肺复苏者。介入导管溶栓临床普遍使用的术外周静脉溶栓，由于外周溶栓仅有50%的通畅率，近年应用介入导管溶栓，如果溶栓时机恰当，85%-90%的病例血栓可接近完全溶解。为防止肺栓塞，溶栓开始时可植入下腔静脉滤器。有永久型和可回收型。尿激酶15-20万U/h我科为4