产后出血预防与处理指南

产后出血预防与处理指南贵州省妇幼保健院刘艳

Obstetricsisbloodybusiness!!!定义：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。分娩后24小时内出血超过500ml剖宫产后出血超过1000ml分娩后红细胞压积较分娩前降低10％以上产后出血的原因与高危因素宫缩乏力Tone（70%-90%）产道损伤Trauma（20%）胎盘因素Tissue（10%）凝血功能障碍Trombin

（1%）所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。表1：产后出血的原因与高危因素

原因病因高危因素

宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期

产后出血的诊断

诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血量的百分数。妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期体重（kg）×10%失血速度也是反映病情轻重的重要指标★WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%评估失血量的方法称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态体克指数法体克指数=心率/收缩压（mmHg）Hb测定：每下降10g/L，失血约400-500mL。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。

表2：产后出血的临床表现

失血量占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神系统比例%）（次）（次）再充盈速度（ml/h）症状

<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>100>20-≤30稍下降偏低延迟20-30不安

30-40>120>30-≤40下降低延迟<20烦躁

>40>140>40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷产后出血的预防加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积极处理第三产程包含3个主要的干预措施头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（Ⅰa级证据），使用方法为缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴入，也可10U加入500ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注。（2）胎儿娩出后（45-90s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案。产后2h出血量>400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时积极寻找原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。积极处理第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径>3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：>1500ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理产后2h内出血>400ml预警线：一级急救处理出血量：500～1500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍病因治疗处理线：二级急救处理危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等产后出血的处理原则一般处理应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。针对产后出血原因的特殊处理

病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。宫缩乏力的处理子宫压迫/按摩法应用宫缩剂缩宫素：

－为预防和治疗产后出血的一线药物－缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U－20U加入500ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为250ml/h，约80mU/min。

－静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)，故需持续静脉滴注－缩官素应用相对安全，大剂最应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。

－缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，故24h总量应控制在60u内．卡前列素氨丁三醇－为前列腺素F2α衍生物(15-甲基FGF2α)－引起全子宫协调强有力的收