新建 高尿酸血症 幻灯片2

高尿酸血症龙维英ThankyouEnd慢性肾炎、慢性肾功能不全、（IV期）肾性贫血、高尿酸血症、

（2016-11-07）肾功能肌酐172.30μmol/l

血尿酸639.00μmol/l

2016-11-14口服非布司他40mg日1次

2016-11-20血尿酸296.59μmol/l

患者是否长期服用降血尿酸药物

任祥元男75岁主因“反复晕厥五次”入院。齐莫德玛女78岁

患者50余年前反复出现胸闷气短不适，劳累时时明显，诊断为“风心病、瓣膜置换术后、心衰”，近1年因心衰反复住院。该患者平素清单素食为主。常年口服“螺内酯片20mg日1次呋塞米片20mg日次”，（2016-08-24）尿酸542.00μmol/l、本次入院（2016-11-15）尿酸787.61μmol/l多次查尿酸高于正常范围，间断痛风急性发作，给予促进尿酸排泄药物及NSAID好转。本月17号痛风再次发作给予苯溴马隆25mgQD及西乐葆200mgQD症状缓解（2016-11-22）复查尿酸288.96μmol/l该患者是否常年口服治疗高尿酸血症药物？高尿酸血症国际上HUA的诊断定义正常嘌呤饮食状态下非日2次空腹血尿酸水平：男性（绝经后女性）＞420μmol/l（7mg/l）女性（绝经前女性）＞360（国内350）μmol/l分型诊断根据尿酸水平和尿酸排泄情况分为三型（1）尿酸排泄不良型尿酸排泄＜0.48mg/kg/h,尿酸清除率＜6.2ml/min(2)尿酸生成过多型尿酸排泄＞0.51/kg/h尿酸清除率逸6.2ml/min（3）混合型尿酸排泄＞0.51/kg/h尿酸清除率＜6.2ml/min考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正。根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：＞10%为尿酸生成过多型，＜5%为尿酸排泄不良型，5%-10%为混合型。临床研究结果显示：90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。HUA的筛查和预防高危人群：

高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式。对高危人群建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUA。预防HUA应避免下列危险因素1.饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒（尤其啤酒）等均可以使血尿酸水平最高。2.疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互影响，因此这些患者进行血尿酸检测，及早发现HUA.3.避免长期使用可能造成血尿酸升高的治疗伴发的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物。如噻嗪类及袢利尿剂、盐酸、小剂量阿司匹林。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，但作为心血管疾病的防止手段不建议停用。HUA患者血尿酸的控制及干预治疗切点控制目标：血尿酸＜360μmol/l（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜＜300μmol/l）。干预治疗切点：男性（绝经后女性）＞420μmol/l（7mg/l）女性（绝经前女性）＞360μmol/l大量研究证实血尿酸水平增高与多个重要靶器官损害密切相关

HUA的治疗：（-）一般治疗1.生活方式指导健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重。改变生活方式同时也有利于对伴发症（如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极对患者进行健康教育，提高患者防病治病的意识、提高治疗医依从性。（1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢和心血管危险因素及中老年人群，饮食以低嘌呤为主。（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量1500ml以上，最好＞2000ml/d，同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，可以适量红酒。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减轻体重，使体重控制在正常范围。HUA的治疗：2.适当简化尿液：当尿PH6.0以下，需简化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但pH＞7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠碳酸氢钠1gtid由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，可引起嗳气、和继发胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸时，晚上加服乙酰唑胺250mg以增加尿酸溶解度，避免形成结石。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾140g、枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml）：每次10-30mltid使用时应检测血钾浓度，避免诱发高钾血症。HUA的治疗：

枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用，枸橼酸氢钾钠也严禁用于严重的酸碱平衡失调，（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平等在降糖、降脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用。尿酸的治疗路径HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分体内尿酸代谢途径

5-磷酸核糖

PRPP（磷酸核糖焦磷酸合成酶）

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT（磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶的浓度或活性增高）

鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT

次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤黄嘌呤氧化酶尿酸降尿酸药物选择1.抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂XOI：别嘌呤醇及非布索坦。（1）别嘌呤醇适应症a慢性或原发性痛风治疗，控制痛风急性发作，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是治疗开始几个月内。b用于治疗伴或不伴痛风症状的尿酸性肾病。c用于反复发作性尿酸结石患者。d用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法和用量小剂量起始、逐渐加量，小剂量起始可以减少早起治疗开始的烧灼感，也可以避免严重的别嘌呤相关的超敏反应。成人常用量：初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。肾功能下降时，如Ccr＜60ml/min，应减量，推荐剂量50-100mg/d,如Ccr＜15ml/min禁用儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，一日1～3次；6～10岁，一次100mg，一日1～3次。剂量可酌情调整。同时需要多饮水，减化尿液。【药物相互作用】1

饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米