EBM-2在临床实践中发现和提出问题

在临床实践中发现和提出问题1精选ppt主要内容为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？2精选ppt一、为什么要提出问题?提出一个明确的、可答复的医疗卫生效劳问题是循证医学实践的第一步，也是关键的一步不管是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据均是如此3精选ppt提出临床问题的重要性针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法答复该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。4精选ppt二、临床问题包括的内容有哪些？包括目标人群〔例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等〕、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容〔例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗〕，以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。5精选ppt三、临床问题的类型诊断问题：怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及平安性等因素来选择和解释诊断试验病因问题：如何区分引起该病的原因？预后问题：如何估计病人可能的病程和预测可能的结局？治疗问题：怎样为患者选择“利〞大于“弊〞，价有所值的治疗方法？预防问题：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断？6精选ppt不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT>CCT>caseseries诊断或筛查试验Prospective,blindcomparisontoagoldstandard预后评价Cohort>casecontrol>caseseries病因学研究Cohort>casecontrol>caseseries预防干预评价RCT>CBA>caseseries花费Economicanalysis7精选ppt临床问题的种类和结构〔1〕背景问题〔backgroundquestions〕是关于疾病的一般性知识。可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。“我患的是什么病?〞“我怎么会患这种病?〞“什么引起发热?〞“胰腺炎通常什么时候出现并发症?〞〔2〕前景问题〔foregroundquestions〕是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。8精选ppt“背景问题〞对一种疾病的一般知识提出问题，包括两个根本局部一个问题词根〔谁、什么、何处、何时、怎样、为何〕加上一个动词一种疾病或疾病的一个方面“前景问题〞对处理病人的特殊知识提出问题，具有4个〔或3个〕根本局部病人和/或问题干预措施比照措施〔必要时〕临床结局9精选ppt四、如何构建临床问题应考虑到：FocusedAnswerableRelevant10精选ppt构建符合要求的临床问题的要素应包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或应答复：Who?What?Alternately?Outcome?11精选pptTheFour-PartClinicalQuestionPopulation:whoaretherelevantpatients/populationgroup,andwhatarethemostimportantcharacteristics?Intervention/exposures:whatarethetreatment/exposure/diagnosis/testsbeingconsidered?Comparison:Isthereacomparatororalternative?OutcomeWhatareyoutryingtodoforthepatient,whatarethepatient-relevantconsequences/goalsoftheintervention/exposure/testthatweareinterestedin.12精选pptPatient/PopulationORProblem问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?〞注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律……13精选pptIntervention问：“哪个是我考虑的主要干预措施？〞注意专指性例：“……增加抗凝剂〔warfarin〕用于心衰的常规治疗……〞14精选pptComparisonIntervention问：“什么是主要用于比较的干预措施？〞注意专指性。例：仅用常规治疗手段治疗心衰……15精选pptOutcomes问：“我所关注的结局是什么？〞“什么是干预所带来的真正的影响？〞注意专指性。例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗？16精选ppt如何构建临床问题示意图1.构建不好的问题问题1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2.构建良好的问题

问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑

卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？干预措施病人类型对照措施临床结局干预措施病人类型17精选ppt对提出的临床问题评分〔例如〕Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).Sheisalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70andwithoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.〔CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction〕GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-9018精选ppt(qualityscore0)WhatcanIdowithhermedication?NoPICOcomponents19精选ppt(qualityscore1)ShouldIaddspironolactonetohertreatment?InterventionorOutcomecomponents20精选ppt(qualityscore2)ShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?21精选pptPICOSP—人群或问题population／problemI—干预interventionC—比较干预comparisonO—指标结局outcomesS—研究设计studydesign22精选ppt23精选ppt临床问题举例24精选ppt治疗问题一名75岁男性卒中患者〔左侧肌力减弱〕，行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。25精选ppt问题构建患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）老年男性卒中患者卒中单元治疗普通内科病房治疗生活质量、死亡可答复的问题对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通病房治疗相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？26精选ppt诊断问题一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是血红蛋白值100g/L,平均红细胞容积80fL。外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药物。既往检查结果显示6个月前其血红蛋白值为105g/L,未发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/L。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大。27精选ppt问题构建患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）老年女性贫血患者铁蛋白缺铁性贫血可答复的问题对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能否诊断为缺铁性贫血？28精选ppt预后问题一名70岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏病症。了解BMJ网站有关信息后，担忧卒中后有发生癫痫的风险。29精选ppt问题构建患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）老年男性，缺血性卒中患者卒中癫痫可答复的问题对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？30精选ppt不良反响或病因问题一名50岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担忧长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。31精选ppt问题构建患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）有心肌梗死史的期前收缩老年男性患者索他洛尔安慰剂死亡可答复的问题对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会增加死亡风险？32精选ppt优先答复的问题和确定问题的范围优先答复的问题关系生命、健康、临床工作需要、最具有得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等确定问题的范围提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对证据的研究和使用带来不利影响33精选ppt针对不同情况提出临床问题1.提供证据进行研究〔doer)为解决〔单个〕证据结论不一致的问题，尚无确切答案的问题或解释临床实践中所遇到的变异问题等，问题的范围不宜太宽。2.使用证据(user)根据当前临床工作的需要窄宽提问范围推广受限窄，同质性增大信息量多，异质性增大34精选ppt练习阅读以下临床案例，按照PICO原那么构建临床问题35精选ppt临床情景吴医生接诊了一男性患者，45岁，慢性乙型肝炎病史20年，进行性腹胀1个月来院检查，B超检查提示肝硬化、脾肿大，腹水，门脉高压〔16mm〕，胃镜检查显示距门齿30～40cm食管下端4条静脉曲张，呈串珠样，下端粘膜红色征。临床诊断为：乙肝肝硬化，肝功能失代偿〔Child-PughC级〕。住院期间，该患者邻床病人与他的病情相似，因为食管静脉曲张破裂大量出血经抢救无效死亡，这使得该患者分外关注自身病情，他向主管床位的吴医生询问能否设法预防首次食管曲张静脉破裂出血？用什么方法预防最为有效？36精选ppt提出需要解决的临床问题，将问题转化为可以答复的形式