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PAGE5附件：《药品经营许可证》/GSP证书有效期延续申请表申请企业（盖章）：申请日期：联系人：联系电话：辽宁省食品药品监督管理局制有关说明在提交申请的同时，需提供以下材料：一、《药品经营许可证》正、副本原件和复印件；二、《营业执照》原件和复印件；三、《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件；四、企业实施GSP情况的自查报告；五、企业质量管理人员情况表、职称证原件和复印件；六、药品经营设施设备目录七、药品经营质量管理制度文件目录；八、经营场所和仓库平面布局图；九、体外诊断试剂药品经营企业还需提交执业药师注册证书原件和复印件、经营药品类体外诊断试剂品种和销售情况证明材料（药品注册证、产品说明书、购销合同、购销发票等）。以上材料一式两份，并加盖企业公章，市局、省局各存档一份。证件原件由市局审阅核实后退回。企业名称经营方式注册地址邮政编码仓库地址企业类型□法人企业□非法人企业许可证编号有效期限GSP证号有效期限技术职称学历联系电话技术职称学历联系电话技术职称学历联系电话技术职称学历联系电话经营范围情况（平方米）办公场所总面积仓储总面积冷库面积人员情况职工总数从事质量管理、验收人员主要药学技术人员情况执业药师主管检验师主任药师副主任药师主管药师药师药士设施设备情况计算机（台）制冷机组（台）发电机（台）温湿度监控系统空调（台）封闭运输车辆/冷藏车辆药品计算机管理信息系统名称厂家现场检查表检查组成员姓名工作单位职务检查项目检查情况及结论检查组长签字：年月日被检查单位意见法定代表人（或负责人）签字：年月日企业所在地市局意见

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