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文档简介

经济困难的失能老年人入户评估意见表

乡镇（街道）

村（居）委会姓名

性别

年龄

家庭人口

申请时间

户籍地

身份证号

低保类别□城市□农村评估类别□新申请□复核入户时间

入户评估评估指标现实状况评估参考值评估结论能否自主吃饭

经济困难老年人生活自理状况，6项指标全部达到的，可以视为具备生活自理能力；有3项以下（含3项）指标不能达到的，可以视为部分丧失生活自理能力；有4项以上（含4项）指标不能达到的，可以视为完全丧失生活自理能力（即经济困难的失能老年人）。

□具备生活自理能力□部分丧失生活自理能力□完全丧失生活自理能力自主穿衣

自主上下床

自主如厕

室内自主行走

自主洗澡

村（居）委入户评估人员意见签字：乡镇（街道）入户评估人员意见签字：本人或者委托人（子女、亲属）承诺申请人所提供证明材料和所展现的生活自理能力状况真实。否则，自愿承担相关责任签字：经济困难的失能老年人审批表

乡镇（街道）

村（居）委会姓名

性别

年龄

家庭人口

申请时间

户籍地

身份证号

低保类别□城市□农村评估类别□新申请□复核评估结论□具备生活自理能力□部分丧失生活自理能力□完全丧失生活自理能力村（居）委评议意见负责人签字:

公章：年

月

日乡镇（街道）审核意见负责人签字:

公章：年

月

日县（区）民政部门审批意见负责人签字:

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