安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表_第1页
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文档简介

安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表编号：填写参保人员医疗保险编号：姓名：性别：出生年月：家庭住址：联系电话：可申报病种□高血压（极高危）□心脏疾病（冠心病慢性肺源性心脏病慢性心功能不全）□脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）□冠心病支架植入术后两年内（限2年）□糖尿病□甲亢（限3年）□帕金森氏病（帕金森氏综合症）□支气管哮喘□慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）□类风湿性关节炎□干燥综合症□硬皮病□强直型脊柱炎□系统性红斑狼疮□结节性多动脉炎□精神疾病（精神分裂症情感性精神障碍神经症）□癫痫□肝豆状核变性□运动神经元疾病□重症肌无力□股骨头坏死□克罗恩病□溃疡性结肠炎□慢性活动性肝炎□肝硬化失代偿期□前列腺增生□中枢性尿崩症□恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗）□原发性血小板减少性紫癜□骨髓异常增生综合症□再生障碍性贫血□血友病□慢性肾小球肾炎□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗□慢性肾功能不全失代偿期□慢性肾功能不全衰竭期□慢性肾功能不全尿毒症期□白血病□恶性肿瘤放化疗（限2年）□乳腺癌内分泌治疗（限5年）□前列腺癌内分泌治疗（限5年）□组织器官移植术后抗排异治疗（移植手术时间：年月）市医疗保险专家委员会鉴定意见同意申报病种名称：审核专家签名：年月日市医保中心审批意见年月日温馨提示：填表前请仔细阅读表背面的《申报须知》申报须知一、安庆市基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病门诊补助待遇。二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需真实、完整。三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。六、参保人员一经申报，无论通过与否，本表均留医保中心存档。七、城镇职工医疗保险慢性病申报地点为市医保中心服务大厅1号窗口，受理时间为每年的1月份和7月份的工作日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶

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