鼻咽癌个体化靶区设置及计划优化

鼻咽癌个体化靶区设置及计划优化鼻咽癌疗效进入平台期

（MRI诊断、放化综合治疗、IMRT）IMRT提高了疗效OS(5y)≈85%；LRRFS(5y)≈90%2PFSOS精确的靶区勾画和计划设计是关键IMRT的剂量学优势IMRT降低了毒性3HuntMA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2001KamMK,etal.IntJRadiatOncolBiolphys,2003PengG,etal.RadiotherOncol,2013鼻咽癌IMRT剂量分布图对靶区和危及器官的认知落后于设备进步

差异大、限制了“精准”性能的发挥肿瘤照射范围有大有小照射剂量有高有低保护哪些正常器官？

如何保护？没有标准肿瘤4特殊情况下的放射性损伤仍不能忽视T4鼻咽癌放脑仍高达13.4%远期毒性/病人自我感觉5放射性颞叶坏死颈部萎缩拟解决的关键科学问题及技术问题科学问题：如何基于人群（bigdata）建立疾病规律（probabilitymap）的循证医学证据技术问题：如何通过计算机辅助勾画减少主观认知/客观实践的差异性6临床问题：CTV缺乏病理学/循证医学证据临床经验缺乏科学的表述GTV的勾画CTV的勾画OAR的勾画计划设计第一部分

基于风险图谱的CTV鼻咽癌自动勾画

孙颖、马骏、陆遥、林丽、汪晓菊……MaJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2011LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004Tham.IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Hunt.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006国内外不同单位鼻咽癌调强放射治疗原发灶临床靶区（CTV）的定义原发灶的临床靶区（CTV）争议最大作者MaJLinSJLeeKamThamHunt单位UCSFHongkongSingaporeMSKCC鼻咽腔GTV+5~10mm（CTV1:60Gy）CTV1+5~10mm参考周围解剖结构加以调整--全部鼻咽腔GTV+5~10mm全部鼻咽外侧--咽旁/后间隙翼腭窝咽旁间隙翼腭窝咽旁间隙翼腭窝咽旁/后间隙前鼻腔后份上颌窦5mm鼻腔上颌窦后份鼻腔后1/3上颌窦鼻腔后1/3上颌窦--后斜坡1/3斜坡、颅底斜坡前1/2（受累全包）----下----舌骨水平咽后到舌骨--上蝶窦下份海绵窦蝶窦下份蝶窦、岩尖海绵窦蝶窦/海绵窦/卵圆孔/岩尖--剂量50～60Gy50Gy60Gy60Gy60Gy60Gy8

ICRUReport83:Definitionofvolumes.JournaloftheICRU2010主要原因是缺乏病理概率的依据CTV的定义GTV及其周围以一定可能性出现的亚临床恶性病灶的区域一般认为对出现概率大于5%~10%的亚临床病灶给予预防照射9鼻咽周围结构受侵犯概率分析1000例初诊无转移鼻咽癌模板CT图像1000例鼻咽癌GTV与模板CT图像融合配准勾画鼻咽周围结构图像和结构数据导出图像分析和程序编写建立鼻咽癌局部进展风险图谱基于风险图谱及像素提出鼻咽癌原发灶CTV设置的改进建议10原发灶GTV人工修改的SOP在模板CT平扫图像上进行，参考增强CT图像参照骨/肌肉/血管/脂肪间隙，逐层修改原发灶有明显占位效应导致正常组织结构移位时，按照实际边界进行勾画11以海绵窦为例受侵未形成明显软组织肿物时：沿海绵窦外侧壁勾画形成明显软组织肿物并推挤颞叶脑组织：勾画相应范围的颞叶12鼻咽周围解剖结构勾画

共27个解剖结构（其中个19双侧结构，8个中线结构，共46个结构）13鼻咽癌原发灶局部进展风险图谱

Colourwash显示1414风险图谱：等概率线图显示15结构不同侵犯体积百分比的发生率累积受侵犯体积百分比的发生率折线图16解剖结构>10%>20%>30%>40%>50%>60%>70%>80%>90%垂体窝65.963.563.562.359.946.544.141.541.5蝶骨基底部92.782.971.869.364.95748.137.329.1翼突_L47.736.831.526.722.219.116.914.511.2翼突_R52.23627.823.519.316.414.411.79.7海绵窦_R6654.742.735.229.52213.59.36.9岩尖_L39.533.127.824.420.917.414.311.15.8海绵窦_L67.652.143.935.228.422.917.49.65岩尖_R29.623.42018.215.513.411.593.8翼腭窝_L5542.432.72315.910.77.45.23.3蝶窦46.433.225.218.213.79.87.34.82.9翼腭窝_R45.233.625.318.81510.76.13.12.6翼外肌_R28.618.210.49.87.964.12.82.2筛窦_L38.325.5178.58.56.44.32.22.2筛窦_R27.717.110.76.44.34.32.22.22.2咽旁间隙_R37.924.716.812.38.55.43.72.81.8上颌窦_R2.51.81.81.81.81.81.81.81.8翼内肌_L13.25.23.71.91.610.70.70.7翼外肌_L26.518.911.364.24.21.81.80.6咽旁间隙_L35.623.815.110.15.83.82.21.30.5椎前肌_R38.92313.25.62.610.70.60.4枕骨4032.826.820.614.29.25.22.40.3翼内肌_R14.67.152.92.31.71.41.10.2椎前肌_L47.528.317.88.43.11.50.60.20.1颈动脉鞘区_R19.19.25.73.72.620.90.60蝶骨大翼_L50.130.814.14.32.30.90.30.30颈动脉鞘区_L15.67.82.71.91.10.60.300蝶骨大翼_R39.921.77.841.70.70.200鼻腔_L7.83.72.31.10.40.20.200软腭15.45.23.42.61.41.4000鼻腔_R93.410.60.20000上颌窦_L3.61.80.9000000眼眶_R6.71.71.7000000口咽10.10.80.8000000脑池5.82.90.3000000眼眶_L10.24.90000000颞下窝_L620000000颞下窝_R4.200000000额窦_R000000000额窦_L000000000大体积比受侵为主（>50%）垂体窝、蝶骨基底部、翼突、海绵窦、岩尖中体积比受侵（30%~50%）翼腭窝、蝶窦、翼外肌、筛窦、咽旁间隙、椎前肌、枕骨、蝶骨大翼小体积比受侵为主（<30%）额窦、上颌窦、颞下窝、眼眶、脑池、口咽、鼻腔、软腭、颈动脉鞘区、翼内肌小体积组织破裂孔、卵圆孔、舌下神经管17以大体积比受侵犯为主结构体积较小，提示CTV要包括全结构，以中、小体积比受侵犯为主的结构体积较大（除外翼腭窝），CTV包括部分结构18初步实现计算机辅助的CTV自动勾画第一步：“抽样”（相似性病例）第二部：计算发病风险（不同阈值）99%90%95%19第二部分

提出鼻咽癌正常器官保护标准

孙颖、余孝丽、姚季金、张露露、罗伟、马骏……颞叶眼球视神经颞颌关节中耳、内耳腮腺甲状腺脊髓建立勾画图谱、提出安全剂量标准颞叶、脊髓、眼球、视神经甲状腺、腮腺、中耳、内耳……等33个正常器官颞叶脑组织0.5cc最大剂量<66Gy1%最大剂量<69Gy中耳乳突平均剂量<36Gy0.5cc最大剂量<41Gy咽鼓管平均剂量<53Gy肌肉超过65Gy的体积比<21.74%21推荐依据基于解剖学定义基于研究终点的发病机制感音神经性听力下降：耳蜗、听神经、（渗出性中耳炎是间接因素）传导性听力下降：咽鼓管、鼓室、乳突不同勾画方法与放射损伤的相关性研究需要勾画的器官（左右50个）Priority1Priority2Priority3BrainStemPituitaryCochlea_LParotid_LBrainStem_03Mandible_LCochlea_RParotid_RSpinalCordMandible_RIAC_LSubmandibular_LSpinalCord_03TMjoint_LIAC_RSubmandibular_RTemporalLobe_LTMjoint_RVestibulSemi_LOralCavityTemporalLobe_L_03BrachialPlex_LVestibulSemi_RLarynx_GlotticTemporalLobe_RBrachialPlex_RETbone_LLarynx_SupraglotticTemporalLobe_L_03ETbone_RPharynxConst_IOpticNerve_LLens_LTympanicCavity_LPharynxConst_MOpticNerve_L_03Lens_RTympanicCavity_RPharynxConst_SOpticNerve_REye_LMastoid_LEsophagusOpticNerve_R_03Eye_RMastoid_RTracheaChiasmThyroidChiasm_03Santanam.IJROBP,2012视力相关听力相关口干相关吞咽相关Atlas-basedAuto-segmentation,ABASShouldbeused推荐：窗宽窗位骨窗(1400-1600HU/400-600HUor3000-4500HU/600-800HU)中耳、内耳、颞颌关节脑窗(80-100HU/35-50HU)颞叶（外侧用软组织窗）、脑干软组织窗(300-400HU/20-120HU)其他PacholkeHD.AmJClinOncol2005PattenRM.AJR2000GondiV.RTOG09332011颞叶勾画的争议与推荐是否包括下半部分海马？上半部分岛叶、基底节、海马旁回？颞叶：包括海马旁回，海马，钩及杏仁体

不包括基底节和岛叶杏仁体钩海马旁回GondiV,etal.HippocampalContouring:AContouringAtlasforRTOG0933.2011.海马颞叶：包括海马旁回，海马，钩及杏仁体

不包括基底节和岛叶上：大脑外侧裂上缘，

中颅窝底下：颅骨骨界前：颞骨和大脑外侧裂，蝶骨大翼后：颞骨岩部和小脑幕，枕前切迹（自枕叶后端向前约4cm）外：颞骨内：海绵窦，蝶窦，蝶鞍，大脑外侧裂，包括海马旁回，海马，钩及杏仁体颞叶：限制/评价的剂量体积参数StandardnamesMarginDosevolumemetricsConstraintTemporalLobe_L333333Dmax<6000cGyTemporalLobe_L_03D1%<6500cGyTemporalLobe_R333333Dmax<6000cGyTemporalLobe_L_03D1%<6500cGy脑干脑干上界包括部分红核与黑质，不包括大脑脚和中脑水管，以视束和第三脑室为界黑质红核下丘大脑脚视束CT上外侧界为大脑后动脉（上），

小脑前下动脉（下），小脑脚脑干勾画范围及剂量限制

BrainStemDmax<5400cGy；BrainStem_03D1%<6000cGy上：视束，大脑后动脉消失下：枕骨大孔前：桥前池或基底动脉后缘后：中脑水管或第四脑室前缘外：大脑后动脉，小脑下前动脉，小脑脚脊髓SpinalCordDmax<4500cGy；SpinalCord_03D1%<5000cGy勾画难点：CT软组织分辨率明显不如MRI，某些层面能见椎管却不能见脊髓，依据脊髓上下层的形状勾画范围：脊髓勾画从枕骨大孔水平下至锁骨头下缘2cm视交叉勾画难点：CT上不可见，参照大脑前动脉勾画方法：从垂体上缘向上一至二层，在颈内动脉或大脑前动脉内侧，前面从视神经孔穿出，呈十字交叉视神经勾画难点：NPC放疗定位头略后仰，视神经靠上层面会出现前半部分，靠下层面出现后半部分眼部相关OARs的剂量限制StandardnamesMarginDosevolumemetricsConstraintOpticNerve_L333333Dmax<5400cGyOpticNerve_L_03D1%<6000cGyOpticNerve_R333333Dmax<5400cGyOpticNerve_R_03D1%<6000cGyChiasm333333Dmax<5400cGyChiasm_03D1%<6000cGyLens_L

Dmax<600cGyLens_R

Dmax<600cGyEye_L

Dmean<3500cGyEye_R

Dmean<3500cGyPituitary

Dmax<6000cGy内耳勾画的争议与推荐红色为耳蜗，橙色为前庭，蓝色为半规管，绿色为内听道有时在MR上可见内耳结构位于更高的位置，可至颞叶底部，而对应层面CT上由于分辨率较差，难以识别内听道从定义上来讲并不属于内耳，但是由于内听道内走行蜗神经，与听力功能息息相关，故勾画内听道中耳勾画的争议与推荐蓝色箭头所示为咽鼓管，红色箭头所示为鼓室分别勾画咽鼓管、鼓室、乳突鼓室范围的界定外界为鼓膜，鼓膜的位置界定为外耳道内侧前后两块高密度骨结构的连线内界连通咽鼓管其它界限骨气交界处PacholkeHD.AmJClinOncol2005耳：限制/评价的剂量体积参数StandardnamesDosevolumemetricsConstraintCochlea_LDmean<4500cGy

Cochlea_RDmean<4500cGy

IAC_LDmean<4500cGy

IAC_RDmean<4500cGy

VestibulSemi_LDmean<4500cGy

VestibulSemi_RDmean<4500cGy

ETbone_LDmean<5200cGy<5300cGyETbone_RDmean<5200cGy<5300cGyTympanicCavity_LDmean<3400cGy<4600cGyTympanicCavity_RDmean<3400cGy<4600cGyMastoid_LDmean<3000cGy

Mastoid_RDmean<3000cGy

Wang,RO,2007Wang,RO,2009下颌下腺勾画难点：

上界如何与翼内肌及扁桃体相鉴别下颌下腺于下颌骨后，翼内肌后内侧向前走行（PS个人经验：在下颌下腺上界消失后，可见一低密度的咽旁间隙，借此间隙可做鉴别）翼内肌（黄色），咽旁间隙（蓝色），下颌下腺（红色），扁桃体（绿色）下颌下腺勾画口腔：舌下腺+软腭、唇、颊的小唾液腺口腔：舌+舌下腺+软腭/唇/颊及其表面的小唾液腺+口底OralCavity：Dmean<4500cGy；D1%<7000cGyStandardnamesDosevolumemetricsConstraintParotid_LDmean<2600cGyV30Gy<50%Parotid_RDmean<2600cGyV30Gy<50%Submandibular_LDmean<3500cGy~3900GySubmandibular_RDmean<3500cGy~3900GyOralCavityDmean<4500cGyD1%<7000cGy

MostrelevantCT-slicesforthedelineationofSWOARs,including:superiorPCM(red);middlePCM(lightblue);inferiorPCM(thyropharyngealpart)(yellow);cricopharyngeus(darkblue);EIM(darkgreen);CE(purple);baseoftongue(orange...喉、咽缩肌的勾画SuperiorPCM,middlePCMandbaseoftongue(BOT)insagittalandcoronalCT-slices.TheuppertwoCT-slicesareinbone-setting.Twocranialbordersareshown:(a)loweredgeofanteriortubercleofatlas(cranialborderofBOT)and(b)u...Christianen.RO,2011Investigator_yearCasesPharyngealconstrictormuscleLarynxCricopharyngealmuscleEsophagusinletmusclesCervicalesophagusBaseoftongueSuperiorMiddleinferiorSupraglotticGotticEisbruch_200429+(Dmean=60)+(Dmean=60)Feng_200736+(Dmean=60)+(Dmean=60)Bhide_2012144OralandpharyngealmucosaMD50=44.5Caudell_201083+(V60=33%)+(V60=75%)+(V60=12%)+(Dmean=41)Christianen_2012354++++-+Dirix_200953++Eisbruch_2009113++++Eisbruch_201173++++++Jensen_200725+++Levandag_200781++Caglar_200896++Doornaer81+andmucosaO’Meara148+吞咽困难相关结构：文献综述咽喉/颈部OARs的剂量限制StandardnamesDosevolumemetricsConstraintLarynx_GlotticDmean<4500cGy<6000cGyLarynx_SupraglotticDmean<4500cGy<6000cGyPharynxConst_IDmean<4500cGy<6000cGyPharynxConst_MDmean<4500cGy<6000cGyPharynxConst_SDmean<4500cGy<6000cGyEsophagusV35Gy<50%

TracheaDmean<4500cGy

ThyroidDmean<4500cGy

第三部分

使用ABAS进行鼻咽癌OARs的自动勾画

孙颖、陶嫦娟、胡江……使用基于图谱的自动勾画（Atlas-basedAuto-Segmentation,ABAS），使得勾画差异减少3~5mm48人工勾画自动勾画+人工修改脑干、脊髓、耳蜗、颞颌关节、喉、咽缩肌

勾画一致性的改善最为明显49TheimprovementofdosimetricparameterOARsDSCCVICDDosimetricparameterXYZBrainstem√√√√√TemporalLobe√√√√√Spinalcord√√√√√Opticnerve√√Chiasm√PituitaryEyesLens√

√R:√R:√R:√Cochlea√√√√√Mandible√TMJ√√√√√L:√Parotid√L:√√L:√SMG√R:√√ThyroidOralCavity√√√√PCM_S√√√√√√PCM_M√√√√√√PCM_I√√√√√Larynx_Supraglottic√√√√√Larynx_Glottic√√√√√√50第四部分

不同分期鼻咽癌IMRT剂量体积参数分布

孙颖、徐林、姚季金、胡江……什么样的剂量限制条件既能确保肿瘤覆盖又能最大程度地保护正常组织Priority3腮腺颌下腺口腔中耳内耳喉咽缩肌食管气管甲状腺Priority2垂体下颌骨颞颌关节晶体眼球臂丛Priority1脑干脊髓视神经视交叉颞叶鼻咽周围有33个结构被定义为需要限制剂量的危及器官（OAR）52OARs与T、N分期相关性的解剖分布图红色结构表示鼻咽腔的肿瘤原发灶棕色结构表示颈部阳性淋巴结粉色结构表示与T分期相关的OARs蓝色结构表示与N分期相关的OARs绿色结构表示与T、N分期均相的OARs53OARs剂量的平均值与T分期的关系注：红色部分表示实际剂量的均值超过了限制剂量，根据超量情况由低到高进行排列OARs限制剂量（cGy）实际剂量的平均值±标准差（cGy）与T分期的相关性T1T2T3T4r值P值眼球_左Dmean<3500421±192488±330729±3511225±6200.609<0.001眼球_右Dmean<3500445±243545±414775±3741274±4790.573<0.001视神经_左Dmax<54002105±17092656±18563890±17115246±10630.540<0.001视神经_右Dmax<54002233±16402624±19763923±17545147±13760.501<0.001颞颌关节_左Dmax<70005010±9685298±10325477±10775970±8930.2080.006颞颌关节_右Dmax<70004972±9445237±9935395±10906011±13140.2550.001晶体_左Dmax<600302±66356±181536±270827±2840.590<0.001晶体_右Dmax<600321±71360±196563±286872±3330.577<0.001视交叉Dmax<54002764±15403032±16964676±14476161±8900.658<0.001垂体Dmax<60005232±6415299±7775817±9717098±6440.641<0.001前庭_左Dmean<45003661±4063948±4334149±6434787±8310.442<0.001前庭_右Dmean<45003693±3923871±5434167±8064860±9930.396<0.001脑干Dmax<54005166±3575229±2935679±5466051±5470.577<0.001咽鼓管_左Dmean<53004795±7194997±6915334±9175950±12010.324<0.001咽鼓管_右Dmean<53004788±6504808±7575272±10755867±11330.329<0.001内听道_左Dmean<45004302±3934497±3784906±7875900±10330.513<0.001内听道_右Dmean<45004346±3554477±4814966±9395834±12050.434<0.001耳蜗_左Dmean<45004382±5254605±5654972±8585670±11290.402<0.001耳蜗_右Dmean<45004366±4524576±7604979±10965797±12110.376<0.001鼓室_左Dmean<34003770±5054075±6434128±7094438±9650.200<0.001鼓室_右Dmean<34003785±5394025±7314152±8244452±9430.226<0.001乳突_左Dmean<30003248±3443440±6113403±4203607±5410.181<0.001乳突_右Dmean<30003169±3493391±5353385±4743602±5930.203<0.001颞叶_左Dmax<60006004±4616128±3126565±6297185±5680.610<0.001颞叶_右Dmax<60006015±2966132±3046557±6367103±5670.564<0.00154不同T分期下OARs的超量情况分期T1T2T3T4总人数16326931OARs超量率眼球_左0%0%0%3.2%眼球_右0%0%0%0%颞颌关节_左0%0%5.8%22.6%颞颌关节_右0%0%7.2%32.3%视神经_左0%3.1%27.5%45.2%视神经_右0%6.25%26.1%41.9%视交叉6.25%6.25%44.9%74.2%前庭_左6.25%6.25%26.1%61.3%前庭_右6.25%3.1%26.1%61.3%晶体_左6.25%3.1%37.7%74.2%晶体_右6.25%3.1%42.0%77.4%垂体6.25%6.25%46.4%90.3%咽鼓管_左37.5%18.75%47.8%71.0%咽鼓管_右25%21.9%47.8%71.0%耳蜗_左43.75%31.25%63.8%83.9%耳蜗_右43.75%43.75%58.0%77.4%内听道_左37.5%31.25%65.2%87.1%内听道_右37.5%25%60.9%80.6%脑干25.0%15.6%71.0%90.3%颞叶_左37.5%34.4%82.6%100%颞叶_右43.846.9%82.6%96.8%乳突_右68.75%56.25%78.3%83.9%乳突_左62.5%81.25%84.1%80.6%鼓室_右68.75%71.9%79.7%87.1%鼓室_左81.25%78.1%91.3%87.1%绿色表示此OAR在该分期下有<10%的病人出现超量；蓝色表示此OAR在该分期下有10%~50%的病人出现超量：橙色表示此OAR在该分期下有50%~75%的病人出现超量；红色表示此OAR在该分期下有75%以上的病人出现超量。根据超量率由低到高进行排列。55OARs剂量的平均值与N分期的关系OARs限制剂量（cGy）实际剂量的平均值±标准差（cGy）与N分期的相关性N0N1N2N3r值P值脊髓Dmax<45003761±2403816±2833822±3253889±2610.1890.011下颌骨_左V50Gy<30%5.3%±3.8%9.5%±10.9%20.9%±19.1%23.6%±22.4%0.375<0.001下颌骨_右V50Gy<30%4.2%±3.4%11.4%±11.4%18.0%±15.4%22.9%±19.7%0.383<0.001口腔Dmean<45003695±2463820±2893930±4684169±4980.298<0.001声门喉Dmean<50003985±2734130±2584144±3174389±5680.330<0.001声门上喉Dmean<50004071±1834316±2814441±3334601±4160.441<0.001气管Dmean<45001289±5823003±9093378±7003915±8970.581<0.001下咽缩肌Dmean<50004494±2384667±2864756±4854841±3450.282<0.001臂丛神经_左Dmax<66005963±3756333±4396468±4036859±3800.546<0.001臂丛神经_右Dmax<66006020±3386308±3126529±4266771±5080.494<0.001甲状腺Dmean<45003185±10134574±8884905±3995030±7490.476<0.001食管V35Gy<50%18.9%±14.8%52.7%±23.5%62.2%±17.9%73.3%±21.9%0.545<0.001腮腺_左Dmean<26003079±2153434±4863515±5813638±4990.285<0.001腮腺_右Dmean<26003115±2463500±6653501±5723715±7430.237

0.002颌下腺_左Dmean<35004751±5764990±6965415±7855590±8050.354<0.001颌下腺_右Dmean<35004735±5604936±6685287±8575575±9100.315<0.001中咽缩肌Dmean<50005481±4665698±4635868±3906049±5060.359<0.001上咽缩肌Dmean<50005984±3596282±4176391±4746535±4480.346<0.001注：红色部分表示实际剂量的均值超过了限制剂量，根据超量情况由低到高进行排列56分期N0N1N2N3总人数18673726OARs超量率脊髓5.5%4.5%2.7%3.8%声门喉0%0%0%3.8%声门上喉0%6.0%5.4%19.2%气管0%4.5%5.4%15.4%下颌骨_左0%3.0%27.0%38.5%下颌骨_右0%8.9%24.3%38.5%口腔0%1.5%10.8%26.9%上咽缩肌0%11.9%13.5%26.9%臂丛神经_左0%19.4%29.7%73.1%臂丛神经_右0%13.4%35.1%57.7%食管5.6%62.7%78.4%92.3%甲状腺16.7%64.2%83.8%88.5%中咽缩肌77.8%91.0%97.3%96.2%下咽缩肌100%100%97.3%100%腮腺_左100%100%100%100%腮腺_右100%100%100%100%颌下腺_左100%100%100%100%颌下腺_右100%100%100%100%不同N分期下OARs的超量率绿色表示此OAR在该分期下有<10%的病人出现超量；蓝色表示此OAR在该分期下有10%~50%的病人出现超量：橙色表示此OAR在该分期下有50%~75%的病人出现超量；红色表示此OAR在该分期下有75%以上的病人出现超量。根据超量率由低到高进行排列。57汇总：OARs超量情况与分期的关系注：红色标注表示此OAR在该分期下实际剂量的平均值超过了限制剂量；－表示此OAR在该分期下有<10%的病人出现超量；＋表示此OAR在该分期下有10%~50%的病人出现超量：++表示此OAR在该分期下有50%~75%的病人出现超量;+++表示此OAR在该分期下有75%以上的病人出现超量OARs剂量限制（cGy）T/N分期相关剂量与分期的超量关系T1/N0T2/N1T3/N2T4/N3眼球Dmean<3500T－－－－脊髓Dmax<4500N－－－－声门喉Dmean<5000N－－－－声门上喉Dmean<5000N－－－＋气管Dmean<4500N－－－＋颞颌关节Dmax<7000T－－－＋视神经Dmax<5400T－－＋＋下颌骨V50Gy<30%N－－＋＋口腔Dmean<4500N－－＋＋下咽缩肌Dmean<5000N－＋＋＋晶体Dmax<600T－－＋+++视交叉Dmax<5400T－－＋++垂体Dmax<6000T－－＋+++前庭Dmean<4500T－－＋++OARs剂量限制（cGy）T/N分期相关剂量与分期的超量关系T1/N0T2/N1T3/N2T4/N3臂丛神经Dmax<6600N－＋＋++咽鼓管Dmean<5300T＋＋＋++内听道Dmean<4500T＋＋+++++脑干Dmax<5400T＋＋+++++耳蜗Dmean<4500T＋＋++++甲状腺Dmean<4500N＋++++++++食管V35Gy<50%N－++++++++鼓室Dmean<3400T++++++++++++颞叶Dmax<6000T＋＋++++++乳突Dmean<3000T++++++++++中咽缩肌Dmean<5000N++++++++++++上咽缩肌Dmean<5000N++++++++++++腮腺Dmean<2600N++++++++++++颌下腺Dmean<3500N++++++++++++58OARs超量情况与分期的关系可分为三类很容易满足剂量限制条件的OARsT分期相关