乳腺癌放射治疗的规范化治疗及新动向

乳腺癌放射治疗的规范化治疗及新动向乳腺癌治疗的展望

（VeronesiV.）从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗越来越重视病人的生活质量（2（一）适度手术代替毁损性手术

1.全乳切除术不断地减少；保乳治疗不断地增加

2.区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转移的病人。（二）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物的有效率来决定，用强度适中的治疗来代替高剂量化疗。（三）放射治疗靶向性更强，照射范围不断地减少。3放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位早期患者乳房保留手术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗4保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方法早期乳腺癌的放射治疗5早期乳腺癌保乳治疗的原理和目的一.原理手术切除原发灶中等剂量放疗控制亚临床病灶二.目的达到根治术的疗效保留完整的乳房，有良好的美容效果及功能6乳腺癌根治术标本病理检查结果

（Holland)217例标本系列切片及乳腺X摄片检查

残留病灶

与原发病变距离EIC(-)EIC(+)2cm29%59%6cm8%21%乳腺肿瘤

2cm

距肿瘤边缘其他肿瘤病灶

1cm17%2cm原位癌28%

浸润癌14%Cancer56：979，19857保乳手术和放疗综合的适应症原发肿瘤<3cm局灶性显微钙化单发肿瘤肿瘤切除后乳腺无明显变形肿瘤在乳晕区以外的部位无胶原性血管疾病病人自愿

保乳手术和放疗的相对禁忌症1、胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房89保乳手术和放疗的绝对禁忌症1、不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女下列情况不应成为拒绝的理由1.临床或病理证实腋窝淋巴结有转移2.乳晕区肿瘤应按具体情况而定3.有全身转移高危因素者4.年龄<40岁的妇女(红皮2014；90(3):509)10早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗治疗步骤一.乳腺原发灶的切除手术切口的选择11122.切除范围的选择：肿块切除术象限切除术病理检查，保证切缘无肿瘤。切缘阴性的宽度与复发的危险性无明显关系。（美国肿瘤外科学会和放射肿瘤学会共识，红皮:2014;88(3):553）13手术切缘情况与复发切缘有局灶性显微残留，增加照射剂量，对复发率无影响。切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应再切或做乳腺切除术。EIC(+)，切缘有残留时改做乳腺切除术。

切缘有小叶原位癌时对复发危险性无影响，不需再切或改作全乳腺切除术。（红皮2013;87(4):726）143.手术残腔的处理：不建议闭合4.瘤床处作金属标志二.腋窝淋巴结的处理Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结解剖不做腋窝解剖，单纯放疗15早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗照射范围一.腋窝淋巴结未做手术处理者，照射范围应包括乳腺、腋窝、锁骨上淋巴结区±内乳二.腋窝淋巴结已做手术处理者，可按下列原则照射

LN(+)0-3：照射乳腺

LN(+)4：照射乳腺+锁骨上±内乳16保乳治疗病人区域淋巴结照射的意义

FortinAetal.IJROBP2004;56(4):103

10年局部—区域控制率乳腺照射705例乳腺照射+区域淋巴结照射217例LN1-3(+)85%91%P=0.25LN>3(+)74%86%P=0.04局部淋巴结照射未降低远地转移发生率17乳癌保乳术后随机分组研究：全乳放疗（50Gy/25次

瘤床加量）或全乳放疗

区域淋巴结照射（包括内乳、锁骨上及高位腋窝淋巴结）45Gy/25次的疗效。2000.3—2007.3：全组病例1832例，中位年龄：53.3岁，LN(-)10%,LN+1-385%,LN+>45%,辅助化疗91%，辅助内分泌治疗71%。中位随访期：62月NCIC-CTGMA.20:AnintergrouptrialofregionalnodalirradiationinearlybreastcancerWhelanTJ,etal.JCO2011;29:18suppl:LBA100318WBI+RNIWBIPN916例916例5年局部-区域DFS96.8%94.5%0.025年远转DFS92.4%87.0%0.0025年DFS89.7%84.0%0.0035年OS92.3%90.7%0.07≥Ⅱº肺炎1.3%0.2%0.01上肢水肿7.3%4.1%0.004结论：保乳治疗后，RNI降低局部-区域或远地转移，提高DFS。19早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗时各部位的照射剂量乳腺区：切线野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。每次剂量180-200cGy，每周5次。原发灶区再用小野加照1000-2000cGy/1-2周。（电子束或192铱组织间插植）区域淋巴结区：4500-5000cGy/4.5-5.5周腋窝淋巴结区作单纯放疗者，再加照1000-1500cGy/1-1.5周2021早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗后的全身性辅助治疗

1.辅助性化疗2.辅助性内分泌治疗22早期乳癌保乳手术后±放疗研究15个临床随机研究共计9422例，结论：不作放疗复发危险性是放疗的3倍13个随机研究8206例死亡分析不做放疗组死亡率增加8.6%至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素VincentVinh-Hungetal.JNCI96(2):115,200423Lumpectomyplustamoxifenwithorwithoutirradiationinwomenage70orolderwithearlybreastcancer

1994.7-1999.2：年龄≥70岁，I期，ER+乳癌636例中位随访期：10.5年

HughesKsetal.JCO2010;28(15S):507TAMTAM+RT同侧乳腺内复发8%2%单独腋窝复发1%0%局部-区域复发9%2%P=0.01510年DMFS95%93%DSS98%96%OS63%61%P>0.0524随机研究结果提示对老年妇女乳癌患者保乳手术后RT+TAM的复发率比TAM组低，但两者的差异在临床实践中意义不大，两组的生存率相同。因此认为，肿块切除加TAM治疗对年龄≥70岁的早期乳癌患者而言是一个现实的选择。25

EORTC随机分组研究

BartelinkH,etal.,20061989—1996：5318例，Ⅰ、Ⅱ期T1-2,N0-1,Mo肿瘤彻底切除，病理检查无残留。随机分组：全乳腺50Gy/5周（2657例）全乳腺50Gy+瘤床加量照射

16Gy（2661例）保乳术后瘤床追加剂量照射的随机分组研究26结果：中位随访期10.75年全乳照射组全乳照射+瘤床追加剂量组10年局部复发率10.2%6.2%P<0.0001≤40岁23.9%13.5%P=0.001441-50岁12.5%8.7%P=0.009951-60岁7.8%4.9%P=0.0157〉60岁7.3%5.8%P=0.0008严重纤维化1.6%4.4%P<0.0001美容效果佳+良86.0%71.0%10年总生存率82.0%82.0%P=0.93导管内原位癌保乳术后全乳放疗45-50Gy后，再局部补照12Gy并不提高疗效。10年局部复发率不做补量组13%，补照组12%，p=0.2（红皮2013；86(3):491）27CT-RTRT-CTP5年%10年%5年%10年%EFS814377410.88OS1006193560.41DMFS915583490.70局部复发1611远地转移/区域复发2533其他1280.41乳癌保乳术后放化疗次序的随机研究

（BellonJR.etal.JCO2005,23:1934）28保乳术后放化疗的次序对复发的影响1972—1996

Ⅰ，Ⅱ期乳癌535例无复发的生存者平均随访期：６年复发率切缘（－）切缘近（≤2mm）,+,未测先放后化3/75（4%）2/48（4%）先化后放1/12（8%）2/7（29%）SmittMcetal.StanfordUniv.

(BCRT82(S1):157abst.2003)29结论放、化疗结合最佳次序尚有争论肿块切缘无肿瘤者，放化疗次序对疗效无明显影响。手术与放疗的时间间隔≥16周，对早期乳癌腋淋巴结无转移患者复发风险无影响。（红皮2015;91(2):319）切缘不净者，应先放后化30保乳术后CMF与放疗同步或序贯应用研究ChieEetal.IJROBP2007;69(suppl3):S222CMF+RTCMF-RTCMF-RT-CMF中位随访期95月69月69月病例数884226CMF×6周期95%93%5年LR控制率97.7%93.8%1992.2-2002.1:Ⅰ、Ⅱ期乳癌156例

两组美容效果相同同步化放疗组未见≥3度晚期放疗反应31CT+RTCT---RTP5年DFS80%80%0.835年LRFS95%92%0.765年DMFS84%87%0.555年OS91%90%0.76N+5年LRFS97%91%0.02ARCOSEINⅢ期临床研究结果ToledanoA,etal.JCO2007;25(4):405-10化疗方案：FNC方案，21天X6

32CT×6RTCT×6+RT---CT×3RT开始时间170天39天病例数107107SF≥2°520p=0.003T≥2°2044p=0.0006SP≥3°1530p=0.023-5w≥2°疼痛、乳腺水肿，上肢淋巴水肿两组无差异两组的OS、DFS、局控率无差异淋巴结转移病人，无局部区域复发的生存率同步放化疗组明显好于序贯组332009.8:

LABC32例

FEC3周一个周期

3后docetraxel35mg/m2IV，每周一次，同步放疗45Gy/25次，缩野对残存病变加照5.4-9Gy/3-5次。可供分析者为25例，中位年龄48岁（26-64），IMRT13例，3D适形放疗12例，有13例（52%）发生肺炎。6例（24%）为grade3。多因素分析表明IMRT及基线LVEF与肺炎发生相关结论：同步应用每周泰素蒂的化放疗与症状性肺炎的发生有关。需做进一步研究。ProspectiveEvaluationofRadiationPneumonitisinNeoadjuvantConcurrentDocetaxelandRadiationTherapyforLocallyAdvancedBreastCancerLouieA.V.etal.IJROBP2012;84(3S):27934IA-ⅢC乳癌41例，中位年龄50.92岁ComparativeAnalysisofAcuteRadiationDermatitisinBreastCancerTreatment:ConcomitantVersusSequentialPaclitaxelandRadiationTherapyBejaranoD，etal.IJROBP2012;84(35):2076AC-RT→PaclitaxelAC-RT+PaclitaxelN1922皮肤反应G22/19(10.53%)12/22(54.55%)G30%2/22(9.09%)P=0.00235结论

保乳术后同步放化疗与序贯放化疗比可降低局部复发率，未能提高生存率目前多数学者不主张作同步放化疗36体外实验发现：

1.三苯氧胺可降低ER+细胞株的放射敏感性，增加其放射抵抗性。

2.三苯氧胺增加间质细胞分泌TGF-β的能力，增加软组织和肺间质纤维化。

放疗和三苯氧胺（TAM）372.HarrisE.WBI→TAMWBI+TAMN17410410年LRF3%7%P=0.52两组美容效果无差异临床研究：1.SWOG8895RT→TAMRT+TAMN10720210年DFS83%83%10年LF5%7%P=0.54同期组有一例3度放射性肺损伤38早期乳腺癌保乳治疗放疗后并发症上肢水肿：2%-37%有症状放射性肺炎：≤5%臂丛神经损伤：0.6～4.5%肋骨骨折：＜5%肉瘤：10年0.2%缺血性心脏病EKG改变：4%（左乳放疗+不含阿霉素的化疗）39保乳治疗后对侧乳腺癌或第二原发肿瘤发生情况随机分组研究对侧乳癌第二原发肿瘤保乳根治术保乳根治术NCI6956NSABP-063232Milan6822IGR151251140保乳治疗后同侧乳腺内复发10年复发率：8-12%.复发有两个高峰：第一个在疗后5年左右，第二个在疗后12年，尤其是年龄≤40岁妇女。（红皮2014;89(5):1006）标准治疗方法：全乳切除不能做全乳切除：6-7%

弥漫病变或有炎性癌表现同期远地转移：5-10%AlpertTEet,al.红皮2005；63（3）：845全乳切除后第二次局部复发：3-32%挽救治疗后浸润癌10年生存率64.5%，肿瘤专项生存率71.2%41影响生存率因素：初次治疗时临床分期复发的肿瘤大小初次治疗与复发的间隔时间复发部位：在其他像限的预后好，在初次手术部位复发者预后不好乳腺内复发再次保乳手术适应证：复发肿瘤<3cm,ER+

无淋巴血管侵犯DNADiploid

无皮肤侵犯乳腺X片发现的复发者再次复发率：32-38%42早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术的Meta分析

EBCTCG1995年总结

改良根治术保乳手术10年局部复发率6.2%5.9%10年乳腺癌死亡率22.9%(555/2423)22.9%(565/2468)43乳腺癌保乳手术与根治术随机研究

20年随访结果根治术象限切除术+放疗P乳腺内复发率2.3%8.8%＜0.001总死亡率41.2%41.7%1.0乳腺癌死亡率26.1%26.1%0.8VeronesiVetal.NEnglJMed.347:1227,20021973—1980701例T＜2cm4420年复发情况全乳腺切除术肿块切除+放疗病例数589628局部60（10.2）17（2.7）区域27（4.6）34（5.4）远处132（22.4）163（26.0）对侧乳腺50（8.5）59（9.4）NSABP-06试验20年随访结果

FisherBetal.NEnglJMed.347:1233,20024520年生存情况全乳腺切除术肿块切除+放疗无病生存率36%±2%35%±2%无远处疾病生存率49%±2%46%±2%总生存率47%±2%46%±2%46保乳手术与根治术的美容差异47结论一.早期乳腺癌保乳手术和根治性放疗的疗效与根治术相同。二.用保乳手术和根治性放疗后，大多数病人能保留乳房，有良好的美容效果。三.乳腺和区域淋巴结的复发率在10%左右，以乳腺原发灶及其周围区域为主。四.局部复发后再做乳腺切除术，仍能得到很好的疗效。48

乳腺癌保乳手术和放疗

综合治疗的进展49一.

适应证扩大

1、导管内原位癌

NSABP-17，EORTCTrail和UKTrail三个随机分组研究得出相同结论：导管内原位癌保乳手术后作放疗可使局部复发率降低50%，但对乳腺癌专项生存率无影响。

全乳腺切除术：复发率1%，死亡率近于0%

适应证：多中心病变，单中心病变过大，肿块切除边缘难以达到阴性而有可接受美容效果者。

2、侵润性小叶癌

3、腋窝淋巴结转移≥4个

4、原发肿瘤＞4cm:术前化疗

50二.治疗技术的进展

标准治疗技术外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除，腋窝淋巴结Ⅰ、Ⅱ水平清扫。放射治疗：全乳切线照射50Gy/25次/5周，瘤床区加量照射10-16Gy/5-8次，区域淋巴引流区照射。乳腺区剂量分布不理想，心肺等受量较高，疗程需6～7周，给放化疗的衔接造成困难辅助性化疗51保乳术后乳腺放射治疗的进展：调强适形放射治疗

部分乳腺短程放疗调强适形放疗的优点

乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程

5354

保乳术后同侧乳腺内复发局部复发（LR）：组织学类型与原来的肿瘤一致，绝大部分发生在与原肿瘤同一象限。新发（NP）：组织学类型与原肿瘤不同，绝大部分发生在与原肿瘤不同象限。55部分乳腺短程放疗55保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位病例数随访(月)乳腺内复发(%)真复发(%)远隔复发(%)未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗Veronesi(2001)57910920.55.417.63.72.90.7Clark(1992)8374325.75.522.14.53.51.0Oppsala-OrebroBreastCancerStudyGroup(1990)381335.72.24.11.61.50.556部分乳腺的短程治疗照射范围：全乳腺1个象限疗程：6-7周1周左右短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人减少对肺、心脏、大血管的照射剂量IntraoperativeXRTMammosite3D-CRT585960部分乳腺照射和全乳照射的随机分组研究APBI技术启动时间TARGIT英国术中X线照射2000.3ELIOT意大利米兰术中电子线照射2000.11GEC-ESTRO德国HDR/PDR多管BT2004.5NSABP-B-39美国HDR多管BTRTOG-0413MammositeBT/3D-CRT2005.3RAPID加拿大3D-CRT2006.2IMPORTLOW美国IMRT2006.96061Breast-ConservingTreatmentWithPartialorWholeBreastIrradiationforLow-RiskInvasiveBreastCarcinoma—5-YearResultsofaRandomizedTrial,Polgar.C,etal.(Budapest,Hungary)IJROBP,2007,69(3):6941998~2004年，258例乳癌患者，T1N0~1M0，Grade1-2,非小叶性乳癌,保乳术后，EIC(-)，切缘(-)随机分为WBI50GY/25F/5W;PBIHDR组织间插植近距离治疗7*5.2GY，每日两次。结果：中位随访66月6162APBI(N=128)WBI(N=130)同侧乳腺复发6（4.7%）4（3.1%）P=0.50区域淋巴结复发腋窝1（0.8%）1（0.8%）锁骨上1（0.8%）0远地转移5（3.9%）7（5.4%）5年CSS98.3%96%OS94.6%91.8%DMFS93.8%93.4%DFS88.3%90.3%6263美容效果

APBIHDR(85例)APBIEB（40例）WBIX线90Co6023EXCELLENT21(24.7%)5(12.5%)11(11.8%)2(8.7%)GOOD48(56.5%)23(57.5%)50(53.8%)10(43.5%)FAIR14(16.5%)12(30.0%)24(25.8%)10(43.5%)POOR2(2.3%)08(8.6%)1(4.3%)63Targetedintraoperativeradiotherapyversuswholebreastradiotherapyforbreastcancer(TARGIT-Atrial):aninternational,prospective,randomised,non-inferiorityphase3trial.TARGIT-Atrial：2000.3.4开始，9个国家28个中心参加。入组条件：侵润性导管癌，年龄≥45岁，保乳术后，单中心病变。肿瘤病理学检查发现：侵润性小叶癌；有EIC存在；预后不良的表现者；切缘(+)者，在术中放疗后再加做全乳放疗。术中放疗:50Kv-X20Gy/1F.64VaidyaJS,etal.Lancet2014;383:603

64655年局部复发率:术中放疗组3.3%，全乳外照射组为1.3%，P=0.042，无明显差异。术中放疗组毒副反应比全乳照射组低。共纳入病例3451例，中位随间2.4年66作者治疗时间方法中位随访期疗效结论ChenP.Y.1992-2013,253例LDR-I125：50Gy/96h4.3年5年4.6%10年6.0%5年2.8%10年2.8%5年1.8%10年4.4%ASTRO不适合病人年龄<45岁，复发率高Ir192：32-34Gy/8-10次BidLRRRDMHepelJT.29840例图象引导乳腺近距离治疗HDRIr19234Gy/10次，每天一次或两次12月无≥Ⅱº美容好-佳，97.5%，乳腺内复发1例ShikamaN.20012010.9-2014.11,48例3D-CRT，30Gy/5次，隔日一次6月（3-25）GradeI急性皮炎85%，乳痛35%软组织纤维化Ⅰº65%，Ⅱº2%。无肺毒副作用及脂肪坏死。部分乳腺照射近期报告67作者治疗时间方法中位随访期疗效结论PaulaU.de

20232010.10—111例3D-CRT38.5/3.85Gy，每天一次﹡10次24（4-38）无复发近期治疗反应Ⅰº12例，Ⅱº：2例，后期反应：Ⅰº13例美容好RaoR.209145例SBRT30-32.5—35Gy/5次Ⅰº:44例；Ⅱº:1（肋骨骨折）；≥Ⅲº:

无美容：好或佳，SBRT后6月，12月：100%现在做37.5Gy/5次，40Gy/5次的临床研究YasharC.M.2129200例APBIStrut-basad近距离治疗，3.4Gy﹡10次，每天2次52.3月乳腺内复发1.5%，同侧它处复发：1.0%，4年TR/MM：1.8%美容：好或佳：>93%(6-60月）DowlatshahiM.21562006.9-2012.4多腔或单腔施源器，34Gy/10次/5天35.3月5年OS：98%，无复发美容佳：69%单腔与多腔无差别导管内原位癌保乳术后，全乳腺Hypo分割照射（42.4Gy/16次）与常规分割照射（50Gy/25次）的疗效相当（10年局部复发率：常规分割13%，HF10%）。（红皮2014；90(5):1017）6869ASTRO对APBI共识声明IJROBP2009;74(4):987）临床研究框架外，APBI病人选择标准：一、适宜做APBI病人：年龄≥60岁，肿瘤≤2cm，切缘阴性至少超过2mm，淋巴结（－），ER+，无淋巴-血管间隙浸润，单中心病变.导管内原位癌不宜做APBI。二、可以考虑，但需慎重对待的病人：年龄50-59岁，T2病变，DCIS<3cm，切缘近，<2mm。局灶性淋巴-血管间隙侵犯，多灶或多中心病变。侵润性小叶癌，ER(-)。三、不适宜作APBI的病人：年龄<50岁，肿瘤>3cm，切缘(+)，LN(+)，未作腋窝手术，广泛淋巴-血管间隙浸润，DCIS>3cm,BRCA1和2突变，新辅助化疗后69乳腺癌外科治疗的进展70前哨淋巴结(SLN)的概念NAVIGATOR*GPSSLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。71乳腺癌前哨淋巴结示意图前哨淋巴结(SLN)的定位技术

淋巴闪烁显像

γ计数器探测仪检测生物染料

检出率95%中国医学科学院肿瘤医院腋窝前哨淋巴结检出结果检出率：98.3%（114/116）灵敏度：93.6%（44/47）假阴性：6.4%（3/47）73前哨淋巴结检测可判断愈后

对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率4%±74乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症

HaidA.etal.2002症状AD(%)SNB(%)P发生率499.30.000疼痛4719.30.000上肢活动43.58.80.000范围受限麻木4900.000感觉异常26.470.002浮肿27.13.50.000上臂20.73.50.002前臂151.80.007手12.13.50.06前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究

NSABP-32试验

前哨淋巴结（-）

ALND不做ALND

美国外科学会肿瘤组Z0011试验前哨淋巴结（+）

ALND不做ALNDEORTC10981AMAROS实验

SLN(+)腋窝清扫腋窝放疗77EORTCAMAROS试验RutgersEJ,etalJCO2013;31:LBA1001T1,2No乳癌前哨淋巴结（+），随机分组：ALND或放疗.放疗靶区为：1-3水平腋窝淋巴结+锁骨上内侧淋巴结.2001-2005年：入组病人2000例（欧洲26个研究机构）中位年龄：56岁ALND组RT组病例数300例266例5年腋窝复发率0.43%1.19%淋巴水肿28%13.6%DFS及OS相同781999-2004年：浸润性乳腺癌，临床腋窝淋巴结（-），5611例，其中前哨淋巴结活检阴性者作随机分组研究。NSABP-B32研究结果KragDN，etal.LancetOncol，2010；11:927ALND不做ALNDPN19752011保乳手术1735(87.7%)1755(87.3%)>0.05放疗1618(82%)1650(82%)>0.05全身辅助治疗1680(85%)1694(84%)>0.058年DFS82.4%81.5%0.548年OS91.8%90.3%0.1279前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发作者病例数中位随访期腋窝复发率Giuliano200067390Veronesi2001285140Roumen2001100241（1）Reitsamer2002116220Chung2002206263（1.4）Veronesi2003167460Blanchard2003685291（0.1）Winchester2004614281（0.16）Janssen2004401262（0.5）80入组条件：原发肿瘤≤5cm，临床腋窝淋巴结（-），SLN

1-2个阳性，保乳手术+切线野放疗，全身性治疗由经治医生定。患者随机分组为ALND或观察组美国外科学会Z0011试验研究结果GiulianoAEetal.JAMA2011;305:569SLNB+ALNDSLNBPN4204365年局部复发率3.1%1.6%0.115年无局部区域复发生存率95.7%96.7%0.285年DFS82.2%83.9%0.145年OS91.8%92.5%0.258182Toth和Lappert于1991年首先提出保留皮肤全乳腺切除术（SSM）联合一期乳房重建（IBR）乳房手术方式：切口设计为环乳晕切口，肿块局部切除后采用“Ω”形切口，将活检瘢痕连同乳头、乳晕与乳腺组织一并整块切除。优点是：保留自身的皮肤，减少移植组织的皮肤需要量，保留乳下皱襞，有更好的美容效果。保留皮肤全乳切除术和乳房重建术与放射治疗SSM+IBR适应证乳腺肿瘤距乳头乳晕区（NAC）>2cm肿瘤<3cm,无淋巴结转移术中NAC后组织冰冻切片（-）可保留NAC，如有肿瘤浸润或有广泛导管内癌成分者不宜保留NAC。83保留皮瓣全乳切除联合即刻自体组织乳房重建术安全性及满意度评估

2004年10月—2011年8月：287例背阔肌肌皮瓣乳房重建（LDMflap）189

横行腹直肌肌皮瓣（TRAMflap）62

乳房重建腹壁下穿支血管游离皮瓣乳房重建(DIEPflap)36陈嘉莹，陈嘉健，吴旻。复旦大学肿瘤医院乳腺科中位随访期：36.5月局部复发率0.7%，远处复发率5.2%结论：SSM+IBR可安全地用于不适合保留乳房的早期癌患者84乳房重建与放射治疗（一）假体植入需作放射治疗者，应作即刻乳房重建：放疗引起组织改变，组织扩张往往不成功，可引起肋骨骨折及其他损伤。（二）自体组织重建乳房时，放疗可在重建前或重建后进行。（三）放疗对重建乳房的影响

1.假体植入：放疗副作用为纤维化、假体固定、美容效果差。放疗后6个月出现，随时间延长而加重。

2.自体组织重建：放疗副作用较假体植入者轻。

85ReferenceMethodofreconstruction

TimingofradiotherapyIrradiatedpatientsNon-irradiatedpatientsAcceptablecosmesisCompli-cationsAcceptablecosmesisCompli-cationsVonSmitten1992ProstheticAfterR1/15(7%)12/15(80%)13/15(80%)3/15(20%)Kraemer1996ProstheticBeforeR11/35(31%)23/35(66%)71/111(64%)31/111(28%)Vandeweyer2000ProstheticAfterR0/61/6(17%)114/118(96.6%)11/118(9%)Rosato1994ProstheticAfterR4/15(27%)NR——Krueger2001ProstheticVariousNR13/19(68%)NR19/62(31%)Contant2000ProstheticVariousNR14/28(50%)NR10/87(11%)Paulhe1993ProstheticBeforeR13/26(50%)NR17/24(71%)NRFodor2002ProstheticBeforeRNR50%NR40%Ramon1997ProstheticAfterRNR6/11(54.5%)NR3/41(7.3%)Olenius1992ProstheticBeforeR5/11(45%)NR25/31(78%)NRBarreau-Pouhaer1992ProstheticBeforeRAfterRNRNR3/22(27.3%)6/11(54.6%)NRNR12/109(11%)3/100(3%)Tallet2003ProstheticVarious45%28/55(51%)80%3/22(14%)Evans1995Prosthetic±autologousflapVariousNR16/39(41%)NR39/338(12%)Spear2000Prosthetic±autologousflapVariousNR21/40(53%)NR4/40(10%)Total110/255(43%)165/328(50%)411/489(84%)138/1034(13%)Cosmesisandriskofcomplicationsinpatientsundergoingprostheticreconstructionandradiotherapy.86ReferenceMethodofreconstruc-tionTimingofradiotherapyIrradiatedpatientsNon-irradiatedpatientsAcceptablecosmesisCompli-cationsAcceptablecosmesisCompli-cationsWilliams1995TRAMBeforeRNR27/108(25%)NR98/572(17%)Williams1997TRAMAfterRNR10/19(53%)NR98/572(17%)Jacobsen1994TRAMBeforeRNR7/47(15%)NR33/112(29%)Hartrampf1987BeforeRNR6/52(11.5%)NR13/248(5%)Watterson1995TRAMBeforeRNR34/91(37.4%)NR98/465(21.1%)Kroll1994TRAMLDBeforeRBeforeR54/82(66%)22/66(33%)10/16(63%)NR33/158(21%)18/44(41%)Rogers2002DIEPAfterRNR17/30(56.7%)NR0Total221/324(68%)181/591(31%)NR293/1599(18%)Cosmesisandriskofcomplicationsinpatientsundergoingautologousreconstructionandradiotherapy。87MASTECTOMYWITHIMMEDIATEEXPANDER-IMPLANTRECONSTRUCTION,ADJUVANTCHEMOTHERAPY,ANDRADIATIONFORSTAGEII–IIIBREASTCANCERJEANL.WRIGHT,M.D.,*PETERG.CORDEIRO,M.D.,yLEAHBEN-PORAT,M.S.,zKIMBERLY

J.VANBreastCancerMedicineService,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYork,NYIJROBP2008,70(1):43Mastectomy,ALND,placementoftissueexpander5wkslaterStartadjuvantchemotherapy,tissueexpansion5MonthslaterCompletionofchemotherapy4wkslaterExchangeforpermanentimplant4wkslaterStartradiation手术后8个月，化疗结束后8周开始放疗。881996年5月—2003年12月：1346

IBC用TE；其中104例要做PMRT，全部病人均做了化疗及内分泌治疗。放疗靶区：胸壁切线野3D-CRT＋0.5cm填充;

锁骨上野:前斜野X线照射；剂量：5040cGy，180—200cGy/F；中位随防期：64个月(11～122个月)局部—区域控制率100％；5年无远转生存率90％；5年总生存率96％； 美容效果：佳和良80%,中度包膜皱缩：61％。89FIG.Delayed-immediatebreastreconstructionina50-year-oldwomanwithclinicalstageIIrightbreastcancer.(Above)Preoperativeview.(Center)Postoperativeview9daysafterskin-sparingmastectomy,axillarysentinellymphnodebiopsy,andsubpectoralinsertionofatexturedtissueexpanderwithanintraoperativesalinefillvolumeof500cc.(Below)Postoperativeview3monthsafterofdelayed-immediatebreastreconstructionwithamicrovasculartransverserectusabdominismusculocutaneousflap.Norevisionorsymmetryprocedurehasbeenperformed.901.全乳放疗+病灶区补量乳腺肿块切除2.IMRT3.部分乳腺短程放疗

(IMRT或近距离插植)

早期乳腺癌淋巴结阴性—不做局部治疗前哨淋巴结检测腋窝淋巴结清扫淋巴结阳性腋窝区放疗病人选择肿瘤大小：只要切缘阴性，美容效果可接受，无大小限制。多中心病灶：两个病灶紧邻，可当作一个病灶切除，切缘净，美容效果可接受时也可考虑作保乳手术。年龄：年龄越轻，保乳手术复发率越高，但年龄不是禁忌症，只要病人及医生同意即可。EIC不是禁忌症。浸润性小叶癌：特点为多发病灶，肿块切除后切缘阳性率高，但保乳术后局部复发率浸润性导管癌相同。目前的共识是：浸润性小叶癌也适宜做保乳治疗，即使切缘为显微局灶性阳性也可作保乳。

Proceedingsoftheconsensusconferenceonbreastconservation,Milan,Italy,2005SchwartzGF,etal.IJROBP2006;65(5):128192二.外科治疗确立诊断：粗针活检术前作乳腺X检查，排除多中心病变，需要时可作乳腺MRI检查。切缘有小叶原位癌或不典型导管或小叶增生不必再作扩大切除不可触及乳腺肿瘤切除：

NeedleguidedlocalizationRadioguidedoccultlesionlocalization93三.腋窝淋巴结处理：腋窝Ⅰ、Ⅱ水平清扫，至少要切除10个淋巴结前哨淋巴结有Macro转移者多数人主张作腋窝清扫，少数人同意做放疗前哨淋巴结单个Micro转移者同意做清扫或放疗者各占50%IHC(+)者可不作处理94乳腺癌根治术后辅助性

放射治疗术后放疗的目的：降低局部和区域淋巴结复发率提高总生存率96EBCTCG

关于乳腺癌术后放疗的结论

（2000年9月20000例）局部复发率：0~4年，降低2/3乳腺癌死亡率：5~15年，降低1/6非乳腺癌死亡率：15年后，增加1/397乳腺癌术后放疗提高生存率的前提放疗和化疗的综合减少放疗引起的死亡率：

1,正确的选择病人

2,科学的确定靶区范围内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上区胸壁

术后放疗适应症：T3或≥4个淋巴结阳性，胸肌筋膜受侵1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底99

对策

一多中心前瞻性随机分组研究二寻找预测LRR的预后指标三分子生物学检测判定LRR1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价100乳癌改良根治术后局部—区域复发预后指数2002—20071545例中位随访期61月，多因素回归分析：ER,LVI，年龄和腋淋巴结转移为4个影响LRR的主要因素计分：LN+1-3计1分；LN+4-9计2分；LN+>9计3分;

其它指标各计1分。CHENGSH,etal.IJROBP2013;85(4):953101

病例数5年LRC%5年DMFS%5年OS%

低危组：0-1PMRT-76397.1——PMRT+15797.9——

中危组：2，3PMRT-14190.8P=0.005——PMRT+35296.7——

高危组：4-6PMRT-550.0P=0.0002——PMRT+12788.7——102结论绝大多数LN+≥4者为高危组LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRTLN+1-3者如年轻，LVI+，LN+3个，T4cm，或有皮肤、乳头侵犯,三阴性时也属高危病人需PMRT.

103乳腺癌T1,2N+1-3患者全乳切除术及辅助化疗后局部-区域复发的危险因素作者对1027例T1,2N+1-3乳癌患者全乳切除术及辅助性化疗后的局部-区域复发情况作回顾性分析。McbrideA,etal.IJROBP2014;89(2):392早年组（1978-1997)近年组（2000-2007）PMRT（+）PMRT（-）PMRT（+）PMRT（-）5年LRR3.3%P=0.0289.5%4.2%P=0.482.8%年轻，LVI（+），N+3，三阴乳癌，T：4cm，皮肤或乳头侵犯为高危因素。高危组术后放疗组局控率88.7%，未做放疗组50.0%（P=0.0002）

1041053）分子生物学检测判定LRR高危病人放疗对改良根治术后T1～T2期伴1-3个腋窝淋巴结转移乳腺癌不同分子亚型患者预后影响

王浩，郎锦义等.中放，2011,20（5）：397436例乳腺癌患者不同分子亚型预后指标比较（%）亚型别局部复发率远处转移率合计放疗未放X²值P值合计放疗未放X²值P值LuminalA9.84.615.85.740.01718.417.219.70.170.682LuminalB8.33.712.14.130.04217.812.322.22.970.085Her2+21.35.631.04.310.03536.227.841.40.890.345三阴17.48.726.12.420.1243.539.147.80.350.552X²值8.351.017.0820.389.5811.4P值0.0390.7990.0690.0000.0230.01105106亚型别无瘤生存率总生存率合计放疗未放X²值P值合计放疗未放X²值P值LuminalA72.477.067.11.990.15886.587.485.50.120.733LuminalB69.484.057.614.610.00080.091.470.711.870.001Her2+31.961.113.811.440.00155.366.748.31.520.218三阴39.152.226.13.290.0760.965.256.50.3650.546X²值46.012.0535.529.0014.493.07P值0.0000.0070.0000.0000.0020.381106作者LuminalA/BHER2+Basal(TNBC)结论TsengYD20682000-2009,3313例，pT1-4No5年LRR1.7%5.3%4.5%根治术后No病人分子分型不足以推荐PMRTSettonJ

146Ⅰ-Ⅲ期根治术后No或No（i+）1569例，5年LRR0.9%5.2%6.0%KubickyC.Dai2102局部晚期乳癌新辅助化疗及术后LRR及OS329例PCR6%37-59%43%PCR、CT、LN+个数与DFS及OS显著相关LRR5/91/93/9VermaJ21151998-2008，Ⅲ期乳癌手术、化疗及放疗后188例5年局部-区域控制94.2%90%78.9%Basal分型，T>5cm,LN+是影响局部复发及死亡率的因素5年OS89%94.3%71.8%分子分型对放疗的意义107作者LuminalA/BHER2+Basal(TNBC)RiosPozoMB2138早期乳癌手术+全身治疗+放疗后LRR与分子分型关系，1982-2008，1249例，局部复发25+174.58%85.405%5.194%136.1227.5153年BCFS7.6%19.5%18.3%17.1%17.4%GillespieE，2059Ⅰ-Ⅲ期乳癌新辅助化疗后病理反应及分子分型对辅助放疗后，LRR及OS的影响，1997-2012：165例5年BCFS8.7%PCR6%/4%27%%34%YPT+YPT0YPN+YPN03年LRR31%0%37%4%3年OS57%100%44%97%TNBC组：108科学地确定靶区内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结临床复发率低：作者IMLN+%Fowbleetal.19890.1Rechtetal.19910.1

张玉晶等20030.6Cranenbroeketal.20050.1

治疗内乳淋巴结的疗效不确切照射内乳淋巴结的副作用降低对化疗的耐受性心肌梗死或心血管疾病死亡率高110TypeofrecurrenceExtendednHalstednTotalnCaseN342374716Local444690Distant130131261Local+Distant182442Contralateral426CauseofdeathsBreastCancer194201395Anothertumor51419Nottumor5253105Unknown132639Total264294558

TheDissectionofInternalNodesdoesnotImprovetheSurvivalofBreastCancerPatients.30-YearResultsofaRandomisedTrial

U.Veronesietal.EurJCancer1999;35(9):1320111112乳腺癌改良根治术后内乳区照射

—

随机对照研究（SFROTrial）IMN-RT(640例)IMN+RT(641例)局部复发18（3%）23（4%）P>0.05转移125（20%）108（17%）死亡19%19%RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56:S85,2000113全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组10年结果（SFROTrial)病例1334例，平均年龄56.5岁入组标准：年龄<76岁，LN+或内象限、中央区病变患者治疗方法：胸壁、腋窝和锁骨上区RT±IMC-RTIMC-RT：1-5肋间

X线12.5Gy/5f+Electrons32.5Gy、13f共5周中位随访期：10年

IMC-RT(+)组10年生存率62.57%；IMC-RT(-)组59.55%，P=0.8762结论：内乳淋巴结照射不提高总生存率HennequinC.etal.IJROBP2013;86(5):860114115116内乳淋巴结照射：（1）不照射理由

1）临床上内乳淋巴结复发少见

2）内乳区治疗对生存无影响

3）心肺损伤增加（2）照射理由

1）现代放疗技术可以避免明显的心肺并发症

2）内乳淋巴结受侵率高，可能会成为远地转移的根源结论：目前有两个可行方案（1）不做内乳照射（2）改善照射技术前提下行内乳区照射

1）选择适当的放射线

2）缩小照射野范围117腋窝淋巴结照射的争论根治术后腋窝区控制满意≥4个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，腋窝放疗未见明显好处放疗并发症多，影响生活质量结论：除腋窝清扫不彻底外，不建议术后行腋窝放疗11810年腋窝淋巴结复发率与腋窝

淋巴结状态和放射治疗腋窝淋巴结全组%(n)P放疗%(n)P未放疗%(n)PN03.6(8/291)0.2130(0/10)-3.7(8/281)0.125N1（1－3）0.7(1/175)0(0/37)0.9(1/138)N1（≥4）4.4(4/139)0(0/51)6.5(4/88)全组2.9(13/605)0(0/98)3.4(13/507)119乳癌疗后上肢淋巴水肿1972—19951405/5868（24%）

RT(-)RT(+)典型根治术22.3%44.4%改良根治术19.1%28.9%保守手术6.7%10.1%（Stanton,Schunemann,1997）120胸壁和锁骨上淋巴结的照射