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文档简介

**年**科质量与安全管理工作实施方案一、质量与安全管理组织《手术安全核查制度》《手术风险评估制度》、《重大手术上报制度》等。(二)质量与安全指标(可参照附件“全院医疗与安全指标”：结合科室专业特点制定。床位使用率、平均住院日、药品比例、抗菌药物比例等指标需以年初医院给各科室制定指标为准。)1)平均住院日**天、床位使用率**、抗菌药物使用率不超过**%、药品比例控制在**%以下、不合理用血例数不超过**例；2)病案管理指标：住院病历在7个工作日内归档率**%;甲级病历率≥**%,无丙级病历；3)医院感染及传染病上报率力争达到**%;4)合理应用抗菌药物，门诊抗生素使用率≤**%,住院患者抗菌药物比例低于**%,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于**%;接受特殊使用级药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于**%;5)门诊病历书写合格率≥**%;6)门诊用药要有依据。门诊抗生素使用率≤**%;7)患者复诊预约率达到**%;8)门诊相关制度知晓率**%;9)预约就诊方式知晓率**%;10)基础护理合格率≥**%特护、一级护理合格率≥**%危重患者基础护理合格率≥**%11)护士对患者病情知晓率≥**%12)各种管道护理质量达标率≥**%13)危重患者药物治疗准确率**%14)急救药品与器械完好率**%15)住院患者健康教育覆盖率**%16)护理文件一次书写合格率≥**%17)警示标识正确使用率≥**%18)患者腕带使用率**%19)各类不良事件发生**例；跌倒/坠床发生**例；意外脱管发生**例；用药错误发生**例；住院期间非难免性压疮发生**例。20)化疗后粒缺发热<*例21)放射性肺炎发生<*例22)肝癌氩氦刀术后失血性休克发生<*例1、考核方法：周考核、月汇总、年终评比。根据科室每月质量管理考核方案，每周开展重点项目质控检查，每月进行全面质控检查，进行周点评、月总结，对检查结果和院级质控反馈认真分析、制定整改措施，并对整改措施的实施进行效果评价。2、每月如何落实院质控考核结果。每月15日前针对院级综合质控考核反馈情况召开质量与安全管理会议，根据科室院级质控结果，分析发生问题原因，并根据情况对责任人进行处罚。对全体医护人员进行相关规定、政策及相关知识培训，确保全员知晓，全员掌握，制定整改措施，并将发生问题作为下对相关责任人出现问题的原因进行分析并制定限期整改措施，3、每月如何落实科室考核结果。每个月利用科级质控会时间，对上月院级质控发生的问题及当月的重点问题，结合医院要求，确定科级质控指标，根据每周科室自查情况对相关责任人进行批评教育，分析原因，并要求对检查相关内容进行再次学习，跟踪检查，做到持续改进，最终杜绝类似问题出现。将发生问题项目、指标作为科室质控重点，动态考核，对整改措施的实施效果进行效果评价。4、年终如何依据院级质控个人积分结合科室考

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