帕金森病中医认识的回顾与反思

帕金森病中医认识的回顾与反思

帕金森病是一种常见的锥形外系疾病，主要表现为运动减少、肌肉张力僵硬、肢体振动和身体位置不稳。随着社会人口老龄化的发展,本病的发病率有逐渐上升的趋势。李世悼抽样调查我国上海、广州、成都、哈尔滨、长沙、银川六城市共63195人口的资料,患病率为57/100000,其中50~59岁组为92/100000,60~69岁组为145/100000,70岁以上组高达615/100000,基本反映了我国的发病状况。帕金森病可归中医颤证范畴,又有震颤、振掉、肝风、身振摇等病名。1病理组织学检测本病最早见于《黄帝内经》,如《素问·脉要精微论》描述道:“骨者,髓之府,不能久立,行将振掉,骨将惫矣。”近年来对帕金森病的中医认识,大致可归纳为以下三个方面。1.1多数学者认为本病病机属本虚标实,肝肾亏虚为病之本,风、痰、瘀为病之标。统计近年238例本病患者中,肝肾亏虚者占58.6%。樊蓥总结周仲瑛经验,认为本病的主因:一是生理性虚衰,中年之后,肝肾自亏,更兼劳顿、色欲之消耗,而致阴虚精少;二是病理性肝肾虚损,高年多病重叠,或久病及肾,以致肝肾交亏,肾虚则脑髓不充,故发病。邹忆怀总结王永炎教授经验,认为肝肾不足为本虚,是发病基础;死血顽痰为标实,是发病根据;夹痰夹瘀、内风为发病动因。此外,本病患者CT、MRI等影像学检查多提示有脑萎缩,根据中医“脑为髓海”、“肾虚则髓海不足”学说,可从另一个方面支持和印证了中医对本病的病机所提出的“肝肾亏虚”理论。李庚和认为本病肝肾不足,气血两虚为本,气滞血瘀为标。栾德远等认为本病之标除风以外,尚夹有痰、瘀、火等。1.2有些学者根据本病临床证候的复杂性和多样性的特点来探讨本病的发病机制,对本病的认识各有偏重并提出了独到的见解。黄俊山认为本病证型中,以肝阳化风证最多,血虚生风、气虚血瘀证次之。并观察到在各型中均可见有不同程度的瘀血阻络现象,这是由于病久气血耗伤,血脉瘀阻日见显著所致。潘澄濂认为本病有心神虚弱,意识迟钝证,可能与老年痴呆有一定的内在联系。陈利国认为本病以震颤为其表现特征,故应首先责之于阳,动阳之因:一是邪盛可以动阳,二是阴虚不能制阳。崔悦认为本病当以肝郁气滞为主,兼有血虚风痰。王瑞海重视痰的病理作用,认为痰是致颤的重要因素,各型常兼夹痰瘀为患。王坤山等认为营卫失调,经输不利亦为病机之一。1.3有些学者从本病的演化过程来探究其病机规律。赵国华将老年颤证分为三期:发病在1年以内者为初期,多因感受不正之气,或因起居情志因素而出现肝郁脾滞之候,复因年高肝脾肾诸脏渐损,精血不足,筋脉失其濡养而发病;发病2~3年者为中期,诸脏进一步亏虚,精血乏源,出现风火痰瘀等病理改变;3年以上者为后期,出现以虚损为主的病机和证候。潘文奎认为本病在临床演化中遵循着从风痰阻络(痰瘀交阻)到肝肾阴虚(气血两亏)到脾肾阳虚的规律转化。2老年颤证的分级和诊断1991年11月第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会通过了“中医老年颤证诊断和疗效评定标准试行草案”,将老年颤证分为:痰热动风、血瘀生风、气血两虚、肝肾不足、阴阳两虚五个证型。临床报道中有许多作者在“草案”的基础上又有诸多分型,并依据中医辨证论治的原则,在实践中筛选出许多有效治疗方法和方药。2.1中药治疗2.1.1肝肾阴虚病:临床治疗组方,如以养肝之组方为主,作肝之药,见表1主要选用以补阴为主的方药。因本病临床所见以肝肾阴虚者为最多,且此型为各型的发病基础,故补阴类方药应用最为广泛。李庚和以大补阴丸为主加入熄风活血之品,治疗本病27例,显效2例,好转19例,无效6例。宋宇新用大定风珠及定颤汤加减治疗本病属阴血亏虚而动风者19例,并配用西药,显效8例,好转11例。陈建宗等用培补肝肾1号方(山茱萸、枸杞子、菟丝子、五味子、升麻、当归、白芍、何首乌、黄精、龟板、木香、陈皮)治疗40例,显效7例,有效20例,无效13例。樊蓥总结周仲瑛经验,强调滋补肝肾,仿地黄饮子为主方治疗本病,药用:地黄、石斛、白芍、肉苁蓉、续断、白蒺藜、海藻、僵蚕、炙鳖甲、煅龙骨、牡蛎、石决明、炮穿山甲等。王克勤选用大定风珠治疗本病证属肝肾阴虚者,药用白芍、干地黄、麦冬、石菖蒲、远志为主组方。刘明武用六味地黄汤加味治疗本病之肝肾不足者,药用熟地黄、山药、泽泻、枸杞子、山茱萸、牡丹皮、白芍、龟板、麦冬、僵蚕、玄参、钩藤、龙骨、牡蛎、甘草等。曾宪贵用育阴活络汤(生地黄、熟地黄、何首乌、白芍、枸杞子、麦冬、玄参、丹参、赤芍、钩藤)治疗44例,痊愈4例,好转24例,无效6例。王瑞海总结临床用药经验,认为滋阴熄风可选生地黄、枸杞子、山茱萸、桑寄生、龟板、何首乌等,地黄为滋阴之主药,用量可至30g以上。2.1.2治了类型药,疗效好主要选用以镇肝熄风为主的方药。本病不论何型均以震颤为主症,而且震颤又为判定疗效的直接标准,震颤属风,故熄风止颤法在临床广为应用。潘文奎选羚角钩藤汤,认为羚羊角、钩藤、全蝎三味为止颤之主药,现代药理研究,三药均对中枢神经系统有抑制、镇静及抗惊厥作用。黄月芳用镇肝熄风汤加减,配用西药,治疗32例,近期症状基本消失7例,好转25例。李双蕾自拟益肾消颤汤(制何首乌、山茱萸、菟丝子、淫羊藿、黄精、肉苁蓉、益智仁、石菖蒲、枸杞子、生地黄)治疗本病36例,配用半量西药,显效18例,有效14例,无效4例,总有效率88.9%。刘华用舒筋熄风汤(黄芪、地黄、白芍、丹参、鸡血藤、木瓜、葛根、麦芽、枸杞子、天麻、地龙、僵蚕、山羊角)治疗40例,显效21例,好转17例,无效2例,疗效优于西药对照组。任光兴用熄风汤(天麻、全蝎、钩藤、洋金花、蜈蚣)治疗本病35例,并与安坦对照,痊愈29例,显效5例,无效1例,明显好于安坦组。王素娥用五虫散(蝉蜕、地龙、土鳖虫、全蝎研末)治疗本病11例,显效3例,好转5例,无效3例。王克勤引用王永炎经验:治疗本病时每日随汤剂冲服羚羊角粉2~3g,疗效比未服用者有明显提高。黄俊山认为虫类药物可熄风定颤、活血化瘀、搜风通络,各型均可加用虫类熄风药,尤其是全蝎,其熄风止颤的作用很好。羚羊角粉在震颤治疗上有肯定疗效,久颤不堪者均可配合他方使用。王瑞海认为钩藤为治颤妙药,可重用至30g以上,而制附子则更适用于震颤兼阳虚者。2.1.3气阳血气,泻热治泻主要选用以活血化瘀为主的方药。本病往往缠绵日久,久病入络,且发病多为中老年,兼瘀象者甚多,因此,活血化瘀类方药在临床也较为常用。出现率较高的方药有血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。王克勤用身痛逐瘀汤(秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙)合一贯煎加减治疗以气滞血瘀、瘀血阻络为主的病人。黄俊山用补阳还五汤加减(黄芪、人参、当归尾、赤芍、地龙、桃仁、红花、钩藤、蜈蚣)治疗气虚而血瘀者;用血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、柴胡、郁金、牡丹皮、白僵蚕、钩藤、地龙)治疗气滞而血瘀者。秦有学采用自拟方化裁(黄芪、制何首乌、熟地黄、黄精、当归、川芎、山药、桃仁、红花、地龙、山楂、甘草),并配用西药,治疗31例,显效11例,有效18例,无效2例。李庚和以血府逐瘀汤加减治疗本病气滞血瘀者16例,显效13例,好转3例。余德生等自拟脑通胶囊(水蛭、全蝎、地龙、黄精、淫羊藿、人参、丹参、何首乌、三七、巴戟天、淫羊藿)治疗12例。研究结果表明脑通胶囊能明显提高患者红细胞SOD活性,降低血清LPO含量,且具有明显的调节血脂、清除氧自由基和脂质过氧化物的功效。樊蓥总结周仲瑛经验,在以地黄饮子化裁的基本方基础上加减,舌质紫暗,脉来细涩,面色晦滞者宜重用祛瘀药;如有中风,手足麻木,半身不利者加水蛭、当归、鸡血藤、路路通;如兼胸痹心痛者可用丹参、檀香、赤芍、桂枝;如颈僵臂痛,宜入葛根、姜黄;糖尿病则易加鬼箭羽。邹忆怀总结王永炎治疗经验,重视虫类药物,如水蛭、虻虫,且宜共同应用,破逐死血,以通为补。2.1.4痰热动风之治疗主要选用以祛痰为主的方药。痰为本病发病的重要因素之一,且古有“怪病多痰”及“治风不治痰,事倍功半”之说,故治痰受到临床医师的重视。临床报道中出现率较高的方药有导痰汤、摧肝丸等。张小山用导痰汤加减治疗本病痰热动风者,药物有天麻、钩藤、栀子、黄芩、生石决明、川牛膝、胆南星、法半夏、陈皮、茯苓、枳实、生地黄、白芍、生甘草等。王克勤则以导痰汤加减治疗痰湿内盛者,用《证治准绳》摧肝丸(胆南星、钩藤、黄连、滑石、青黛、僵蚕、天麻、朱砂、甘草、竹沥、姜汁)加减治疗痰火内盛者。王坤山等自拟涤痰定颤汤治疗证属风痰阻络的患者,药用半夏、天麻、胆南星、威灵仙、僵蚕、枳实、茯苓、橘红、甘草、姜汁、竹沥、郁金、钩藤、蜈蚣、丹参、赤芍。2.1.5虚衰、意识典型丸气血两虚者,选用八珍汤、《证治准绳》秘方定振丸等;阳气虚衰,选用真武汤、金匮肾气丸、右归丸、菟丝子丸及济生肾气丸等;心神虚弱,意识迟钝者,选用《证治准绳》补心丸、养心汤等;营卫失调、经输不利,选用桂枝汤、葛根汤等。2.2疗效判定标准针灸治疗本病具有见效快、方法简便易行等优点,也是临床常用的方法之一。蒋树达采用头针舞蹈震颤控制区,体针风池、曲池、消颤穴(经验穴,少海下1.5寸)、外关、阳陵泉、太冲,治疗113例,治愈1例,显效10例,有效79例,无效23例。李玉生取风池、行间、丰隆、外关、内关、头临泣、足三里、阳陵泉,配服平肝熄风豁痰之剂,治疗52例,治愈8例,有效40例,无效4例,总有效率92.3%。王选伟取用百会、太冲之补法,取少海、外关、合谷、绝骨之泻法,治疗40例,痊愈24例,好转14例,无效2例。张乃钲等穴取阳陵泉、太冲、行间、曲池、合谷、足三里,配服震颤宁(鸡子黄、阿胶、枸杞子、地黄、当归、川芎、白芍、钩藤、全蝎粉、蜈蚣粉),治疗50例,显效14例,有效27例,无效9例,总有效率82%。谢瑶芳等穴取舞蹈震颤区为主,随证配穴,并配合中药(丸剂:天麻、钩藤、珍珠母、僵蚕等),治疗56例,治愈1例,显效5例,有效39例,无效11例,明显优于服用左旋多巴、安坦、地西泮及双嘧达莫的西药对照组。刘家瑛穴取舞蹈震颤控制区、百会、神庭、曲池、外关、太冲、消颤穴(经验穴)治疗59例,治愈2例,有效25例,无效32例。张海波等上肢取合谷、内关、曲池、灵道、手全息、阿是穴为主穴,下肢以足三里、承山、飞扬、阴陵泉、足全息、阿是穴为主穴。治疗50例,采用Webster10项国内改良评分法,平均进步率75.33%,明显进步35例,进步10例,稍有进步4例,无效1例,治疗前后有显著差异(P<0.01)。梁凤应等取穴以五腧穴的合穴为主,配合头针、腕针和踝针,并配用美多巴、溴隐亭、安坦等西药,治疗55例,采用修改后Webster10项评分法,明显进步25例,进步15例,好转10例,无效5例。王宏图采用头针舞蹈震颤控制区,并配服定振丸,治疗24例,显效10例,好转10例,无效4例。陈利国选穴:双侧风池、完骨、天柱及哑门穴,治疗40例,显效10例,好转16例,无效14例。李圣平治疗13例,采用全息胚腓骨脑穴针灸康复疗法,总有效率89%。王永泉推拿治疗本病19例,以补为主和平补平泻结合,重在益气行血、养血和血、育阴滋液、柔筋止痉、滑利关节。治疗结果,显效6例,好转11例,无效2例,总有效率89%。3中医药的局限性90年代以来,广大医学工作者对本病进行了有益的探索。西医在药物治疗上,仍以左旋多巴为主,由于多种复合制剂的出现和缓释剂、水溶剂的面世,较大地提高了临床疗效。但因该类药物的耐药性和不良反应明显,限制了药物的临床使用。与之相比,中医药具有适应性广、不良反应小、远期疗效较好,不易产生耐受性等优点。近年,中医对于本病病因病机的认识取得了一定进展,但也存在一些问题值得思考。3.1混混淆了“帕金森病”与“帕金森综合征”应包括疾病概念的标准化、诊疗标准的标准化及治疗方法的标准化。有些报道中将中医颤证与西医帕金森病等同而论,有些则将原发性帕金森病与帕金森综合征混淆不清。中医应尽量规范于“中医老年颤证诊断和疗效评定标准试行草案”,对于临床观察、研究病例,应中、西医双重诊断和采用规范的疗效评价标准,克服在诊断、治疗、疗效评价方面的随意性,提高临床研究的科学性。3.2中西药、中药联用由于本病缠绵难愈,应用一种疗法或单方单药在短期内往往难以取效。近年文献报道多采用针灸与中药并施、中西药合用的综合治疗。针刺对于缓解震颤症状疗效确切,而内服中药虽取效缓慢,但远期效果较好,有助于疗效的巩固;若同时应用西药,可减少西药用量,减轻西药的不良反应,并可在一定程度上解决西药的不良反应及对药物的耐受性而不能坚持服药的问题。3.3配方与不同中药的使用率本病为慢性老年病,不可能在短期内治愈,患者势必面临