寻常型银屑病血热证与方药相关性分析

寻常型银屑病血热证与方药相关性分析

癫痫是皮肤科领域的一种严重疾病和疾病。它被世界卫生组织列为20世纪人类疾病的多样性之一。中医学对银屑病较早就有深刻的认识,其病因病机存在着多家之说,但均以血分论证为主,其中血热学说更为众多医家所认可。目前,寻常型银屑病进行期从“血热”论治,成为指导临床辨证论治的主导。近年来,运用清热凉血方药治疗银屑病进行期“血热证”的临床及实验研究报道颇多,且方药组成和治疗机理不尽相同。特别是医生临证时往往根据临床经验随证加减用药,即方药不是一成不变的。虽然清热凉血作为主要治则获得认可,但尚需统一的证治标准,找出与血热证关联度高的方药——量化“方证相关”。目前应用到中医领域进行相关性分析的方法主要有相关系数法和logistic回归方法,应用中暴露出诸多不能克服的问题。本研究试运用单因素相关系数法和联系数学集对分析(SetPairAnalysis,SPA)统计数学的理论手段,针对寻常型银屑病血热证与方药的相关性进行科学、系统的评价研究,为临床诊疗提供依据。1数据和方法1.1文献回顾1.1.1文献研究策略1.1.2合并和排除数据(1)进行期血热证的临床疗效①研究目的为报道清热凉血中药治疗寻常型银屑病进行期(血热证)的临床疗效;②患者明确诊断为寻常型银屑病的患者,中医诊断为血热证型;③文献中患者年龄:18～60岁;病程:0～20年。(2)研究目的与目①评论、信件、报告、指南、文献综述或非临床研究;②研究目的不是为了报道清热凉血中药治疗寻常型银屑病进行期(血热证)的临床疗效;③研究对象为儿童或老年人等特殊人群。1.1.3床研究的程序逐一阅读检索到的文献的题目和摘要,如为临床研究则进一步阅读全文,记录其诊断标准和排除标准、给药方法和疗效标准等。符合上述标准的文献即可纳入研究,建立文献计量数据库。1.1.4文献筛选过程检索1994年—2009年12月中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库以及维普中文科技期刊数据库收录的全部文献,以“银屑病”+“血热证”or“银屑病”+“凉血”作关键词进行检索,模糊匹配,共检索到51篇,经过筛选剔除虽与检索条件相符但内容与本主题不符的文献21篇,按循证医学方法剔除临床证据欠可靠的文献15篇,最终有1995—2009年期间15篇关于清热凉血中药治疗寻常型银屑病进行期(血热证)临床疗效的文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]被纳入到本研究中(共986例)。1.2第一组临床数据的回顾性数据1.2.1常型瞳术期血热证患者年龄分布选取上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科既往研究中病房及门诊有完整病史的寻常型银屑病进行期,属血热证患者共160例(2007年3月—2008年3月100例、2008年10月—2009年3月60例)。其中男95例,女65例,年龄最小20岁,最大68岁,平均44.26岁;病程最短者的2个月,最长者的30年,平均5.87年。1.2.2中药中药临床研究指导原则全部病例西医和中医证型诊断标准参考临床皮肤病学诊断标准(赵辨主编,江苏科学技术出版社,2001年第3版);中药新药临床研究指导原则(郑筱萸主编,中国医药科技出版社,2002年);上海市中医病症诊疗常规(上海市卫生局主编,第2版)。1.2.3血热型患者年龄(1)明确诊断为寻常型银屑病的患者,中医诊断为血热型者;(2)年龄:18～70岁;(3)签署知情同意书;(4)1个月内未接受任何治疗银屑病的药物,6个月内未使用激素类制剂。1.2.4治疗严重并发症(1)不符合诊断标准者;(2)3个月内曾采用系统治疗,包括大面积外用强效皮质类固醇、免疫抑制剂;(3)妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女;(4)合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;(5)未按规定用药,无法判断疗效,或资料不全等影响疗效或安全性判断者。1.2.5完成和退出研究的标准有下列情况之一者,终止和撤出临床研究:(1)观察期间发生其他医疗行为者;(2)不能坚持或自动停止本实验者;(3)失访者。1.2.6治疗和干预中医辨证干预措施——清热凉血法辨证治疗。1.2.7治疗周期治疗(8～12周)2月～3月为1个疗程;患者2周复诊1次,根据病情调整用药;连续观察1个疗程。1.2.8治疗方案资料(1)一般性临床资料:包括姓名、年龄、性别、家族史;生活习惯(抽烟,饮酒等);既往史;全身情况(口干、口苦、大便、出汗等),舌质,舌苔,脉象等。(2)治疗方案资料:治疗过程中应用的中药药味和剂量。(3)银屑病面积和严重性指数评分(PASI,PsoriasisAreaandSeverityIndex)。1.2.9疗效判定标准根据PASI评分治疗前后比较,参考中药新药临床研究指导原则(郑筱萸主编,中国医药科技出版社,2002年第1版)中白疕疗效判定标准制定如下:①临床痊愈:皮损全部消退,PASI评分降低≥95%;②显效:皮损大部分消退,临床症状明显改善,60%≤PASI评分降低<95%;③有效:皮损部分消退,临床症状有所改善,30%≤PASI评分降低<60%;④无效:皮损消退不明显,临床症状未见改善,PASI评分降低<30%。1.3临床研究1.3.1临床病例年龄分布资料均来自2008年6月—2010年4月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科病房及门诊有完整病史的血热证银屑病临床病例100例(包括脱失病例8例)。其中男64例,女28例,年龄最小18岁,最大60岁,平均41.63岁;病程最短者2月,最长者20年,平均9.02年。1.3.2诊断标准、包含标准和排除标准终止和撤出研究的标准同于前期临床数据回顾性资料。1.3.3治疗和干预中医辨证干预措施——清热凉血法辨证治疗:芩珠凉血方+随证加减。芩珠凉血方(科室协定方,由黄芩、丹皮、大青叶、紫草、赤芍等组成)。1.3.4治疗周期治疗(12周)3个月为1个疗程;患者2周复诊1次,根据病情调整用药;连续观察1个疗程。1.3.5观察指标观察指标同于前期临床数据回顾性资料。1.4建立数据库,进行统计分析文献回顾、课题组前期临床数据回顾和临床研究共纳入样本量为1238例,输入Access建立本研究数据库。通过SPSS18.0统计软件进行统计分析,对相关因素分别作单因素相关分析,剔除无统计学意义的因素,变量进入联系数学集对分析。单因素相关分析所筛选出的因素采用联系数学分析其态势,明确方药与血热证之间的关联度(量化相关程度)并进行排序。2结果2.1相关回归分析文献回顾、课题组前期临床数据回顾以及临床研究治疗、干预过程中应用的中药包括:徐长卿、黄芩、防风、生甘草、灵磁石、珍珠母……络石藤、忍冬藤等共101种。表见1。对101项相关因素分别进行Spearman等级相关分析、Pearson积差相关分析(检验水准为0.05),筛选出麻黄、荆芥、防风、生升麻、知母、黄芩……生甘草、白芍等39种中药是寻常型银屑病进行期(血热证)临床疗效的相关因素。变量进入联系数学集对分析,表见2。2.2同势中药治疗中常型社会疗效分析结果由单因素相关系数分析结果知:麻黄、荆芥、防风、生升麻、知母、黄芩……生甘草、白芍等39种中药是寻常型银屑病进行期(血热证)临床疗效的相关因素,为验证各因素与临床疗效的相关程度,我们用联系数学集对分析进行深入研究。研究将治愈患者、显效患者、有效患者和无效患者分别称为治愈集合、显效集合、有效集合和无效集合,设治愈、显效为“同”,有效为“异”,无效为“反”,写出各相关因素的联系数(u=a+bi+cj)并分析其态势,表见3～4。联系数学集对分析态势比较显示:麻黄、荆芥、知母、黄芩、苦参、白鲜皮、金银花、蚤休、土茯苓、野菊花、蛇莓、生地、丹皮、赤芍、紫草、水牛角片、菝葜、生薏苡仁、莪术、灵磁石、珍珠母、生牡蛎、代赭石、全蝎、蜈蚣、生甘草、白芍均为同势1级(强同势),防风、山豆根、徐长卿、苍术、地肤子、郁金、凌霄花、连翘、羚羊角粉为同势3级(强同势),川牛膝为同势4级(弱同势);而半夏、生升麻为反势;势值大小关系排序为:势值shi(荆芥)>势值shi(白芍)>势值shi(白鲜皮)>势值shi(蜈蚣)>势值shi(全蝎)>势值shi(苦参)>势值shi(金银花)>势值shi(土茯苓)>势值shi(蛇莓)>势值shi(丹皮)>势值shi(生地)>势值shi(蚤休)>势值shi(赤芍)>势值shi(地肤子)>势值shi(莪术)>……>势值shi(半夏)。从同势的荆芥、白芍、白鲜皮……到反势的半夏,说明治疗中应用同势中药治疗寻常型银屑病进行期(血热证)临床疗效较好,而应用反势中药疗效欠佳,势值(Situationvalue)大小为应用清热凉血中药治疗寻常型银屑病进行期(血热证)临床疗效的中药排序。39种中药中荆芥、白芍、白鲜皮、蜈蚣、全蝎、苦参、金银花、土茯苓、蛇莓、丹皮、生地、蚤休、赤芍、地肤子、莪术等15种中药势值均≥7.00,用于治疗寻常型银屑病血热证均为强同势。3法律及统计方法辨证论治是中医学的诊疗特色,证、法、方、药是辨证论治的核心内容,“法随证立,方从法出,方以药成”集中体现了证、法、方、药之间的密切关系。开展“方证相关”的研究对于揭示中医辨证论治规律、提高临床组方用方水平具有重要的理论和实践意义。定量分析方剂与证候之间的相关性是中医领域普遍关注的问题,但目前为止还没有合适的研究方法。随着科学技术的不断发展,许多现代科学技术已经广泛应用到中医领域当中。方药和证候之间没有明确的函数关系,只能在大量的文献资料及临床资料中进行数据挖掘。数据挖掘所涉及的学科领域和方法很多,其中统计方法的应用极为重要。目前中医领域进行相关性分析缺乏适合的统计方法。我国学者赵克勤先生提出的联系数学集对分析为中医药研究“方证相关”、“药证相关”提供了有力的工具,其已在系统决策、预测、数据融合、不确定推理评价、医院与卫生统计等很多领域里都已有成功的应用。其核心思想是:任何一个系统中的确定性关系和不确定性关系是一个对立统一体,这个统一体称为“确定―不确定系统”。在这个系统中,确定性和不确定性相互联系、相互影响、相互制约、甚至在一定条件下可相互转化,并用一个能充分体现上述思想的数学公式——联系数μ=a+bi+cj来统一地描述随机、模糊等不确定关系。本次研究关注