房颤的冷冻消融技术

房颤的冷冻消融技术心房颤动（atrialfibrillation,AF,房颤）是临床最常见的快速心律失常之一。2004年中国首次在卫生部支持下对房颤大规模流行病学调研结果显示房颤总患病率为0.77%，高于Framingham研究报告显示的0.5%的患病率。高龄人群同样是房颤的多发人群，其中患病率随年龄增长趋势明显，35-39岁为零，60岁以上1.3%，80岁以上7.5%；同时数据显示中国房颤病人服药率极低，超过97%的病人从不服华法林，有限服药人群中（6/224），监测INR的病人仅为1人。房颤危害最大的并发症之一是脑卒中，胡大一等对房颤的住院病例多中心对照研究结果显示住院病人房颤的脑卒中患病率达到24.8%，脑卒中发生率高和抗凝药物服药率低是中国房颤病人的特点之一。因此，探寻对房颤更为有效的防治策略对于中国房颤病人尤为关键。近十几年，房颤防治领域出现一系列重大研究进展。随着对房颤机制认识的不断深入以及大量导管和外科消融相关临床研究结果的公布，欧美各主要学会纷纷联合或独立发布房颤指南。基于近年来的研究结果，对于不伴或伴有轻微心脏疾病的阵发性房颤患者，导管消融在防治房颤复发、维持窦性心律方面优于药物治疗。指南提出导管消融可作为阵发性房颤的初始治疗，确定了其作为一线治疗的地位，并认为对于抗心律失常药物治疗无效，有明显症状的持续性房颤导管消融治疗也是合理的。与此同时，房颤导管消融术式的选择方案也是快速发展，从早期模仿外科迷宫手术线路到以肺静脉为主要干预目标区域，再到全球各大电生理中心逐步形成各具特色的消融术式。目前针对阵发性房颤患者，实施环肺静脉消融并实现以肺静脉电隔离为终点的消融策略已为各电生理中心所接受，成为主要和基石的术式。房颤消融能源、技术与器械的研究也是日益精进，导管消融术根据消融能源不同分为两类：射频消融术和冷冻消融术。两者旨在融干扰正常心电活动的心肌组织或者旁路，恢复正常心电传导，区别在于前者是通过电灼烧使靶点细胞变性坏死，后者则是通过冷冻剂（液态N2O）蒸发吸取组织的大量热量，快速降温来实现消融。射频消融目前是国内国际上应用最多的方法，冷冻消融术在近几年也取得了很大进展。早期的器械设备主要应用于心脏外科领域，优势并不明显。然而，新型冷冻球囊的问世使其因电隔离肺静脉术式中的独特优势在阵发性房颤消融领域崭露头角。两种消融方法各有利弊，本文只介绍冷冻消融的主要优势：1、环状线性消融：射频消融电隔离肺静脉采用的消融导管是围绕两侧肺静脉口进行逐点消融，集点成线。冷冻球囊导管是专为电隔离肺静脉而设计，操作简单，在前庭位置一次性形成环状消融线，消融时由于冷冻吸附效应，使得手术靶点更为精准，贴靠稳定。二十三项研究的荟萃分析结果显示术中电隔离肺静脉即刻成功率达98.81%，考虑3个月空白期的阵发性房颤一年成功率为72.83%；不考虑3个月空白期的研究中，阵发性房颤一年不服药，成功率达60.34%。但持续性房颤由于其病情复杂，还是射频消融更具有优势。2、安全性好：长期临床实践证明冷冻剂作为消融能源，其安全性较高。冷冻球囊消融术中由于冷冻吸附效应，避免因心脏跳动造成的误伤，且具有消融过程前期可逆的特性，也大大提升患者的安全系数。此外，相比射频消融，严重并发症风险明显降低。冷冻球囊消融术中导管和靶点贴靠稳定，消融能量和时间利于预设，心包填塞发生率低；术后消融部位组织表面相对平滑光整，降低创面血栓栓塞形成，也减少血管狭窄概率；曾有数据显示术后膈神经损伤致膈肌麻痹概率较高达6%，但伴随冷冻球囊消融右肺静脉并行膈神经起搏监测以及选择适宜消融肺静脉前庭的球囊尺寸，膈神经损伤概率将降至2%，并随术者熟练程度提高而进一步降低至0.7%，且绝大多数膈神经受损后一年内恢复功能。3、手术快捷，曝光时间缩短：冷冻球囊消融术在保证安全性的同时，使得手术更为快捷。FAST-PVI研究是一项回顾性研究，比较分别应用冷冻球囊消融术和三维标测系统引导下“逐点消融”导管对药物治疗无效的阵发性房颤患者进行肺静脉隔离术的手术时间，数据来自德国9个中心，共分析了444例患者。通过比较，两者肺静脉隔离成功率相当，但前者较后者导管室占用时间减少34.9%,主刀医生手术时间减少36.9%，辅助人员时间减少36.4%，透视时间减少33.4%，从而提高手术效率，增加导管室利用率，同时减轻了手术医生的体力消耗。但这需要术者操作熟练，学习曲线过程中，是没有明显优势的，而且甚至不如射频消融。4、病人体验较佳：射频消融术中患者往往不能耐受高温造成的灼痛感，需镇痛；与之不同，患者对低温的疼痛敏感性较低，临床实践中冷冻球囊消融术中体验好于射频消融术。5、学习曲线短：应用冷冻球囊导管消融房颤，搭配使用Achieve心内标测电极导管，术者仅需要穿刺房间隔一次，将球囊送至肺静脉口，通过注入对比剂以判断充盈的球囊对肺静脉前庭的封堵位置和程度。标准的手术流程中无需三维标测系统，手术操作简单可靠，易于掌握。术者通常只需要15例手术就能很好的掌握该技术，短期内可获得理想的安全度和有效率。综上所述，冷冻球囊消