麻醉科围术期快速康复(ERAS)管理策略

加速康复外科麻醉围术期管理策略LOGO目录CONCENTSERAS的大环境分析AnalysisoftheenvironmentofERAS01围术期液体管理策略Perioperativefluidmanagementstrategies02术后禁食的管理Managementofpostoperativefasting03局部浸润麻醉or神经阻滞Localinfiltrationanesthesiaornerveblock04PATTONEERAS的大环境分析AnalysisoftheenvironmentofERAS01加速康复外科（ERAS）的春天来了！LOGO《关于开展加速康复外科试点工作的通知》2019年11月15日，国家卫生健康委办公厅发布《关于开展加速康复外科试点工作的通知》，将于2019-2020年在全国范围内开展加速康复外科试点工作。这是ERAS首次作为主角，出现在国家最高卫生行政机构的文件中。LOGO《专家共识》称，有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高患者围手术期的安全性及满意度，可减30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。04ERAS有哪些好处？LOGO住院日和费用实现双降低《专家共识》称，有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高患者围手术期的安全性及满意度，可减30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。患者获得感增强住院时间虽然缩短了，但是患者的获得感却增强了。从患者找医生变成医生找患者。提高外科技术到一定水准技术和理念上的进步，让ERAS的无选择性实施成为可能，而且患者是获益的拓宽麻醉职业道路优秀的麻醉团队和麻醉技术，是确保ERAS成功的关键之一。从幕走向台前，各种理念的创新。如麻醉门诊等。02ERAS的概念LOGOERAS是指通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。（《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》，下称《专家共识》）。目前主要针对肝胆手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的指南和专家共识。201805怎么实施？LOGO首先要评估自己的技术和麻醉能力，这是基础，毕竟患者安全是第一位的；其次，如果能力不足，不妨把ERAS作为一种理念应用于临床，少做一些医疗干预，多做一些人文关怀，让患者少受干扰，更快地康复，更快地回归家庭和社会。只要在这种理念的指导下，在相关技术和操作尚不能形成标准的时候，也会缩短住院时间，患者自然会得益。有标准的做成标准，固化下来，没有标准的要鼓励贯彻ERAS理念。不能过于教条地执行标准，能不能稍稍往前走一小步？ERAS是一个方向，人们把它看成了一种技术，会成为改变医疗生态系统的变革。05科室做了哪些？LOGO多模式镇痛体温保护目标液体导向治疗保护性肺通气PONV的预防最多跑一次等PATTTWO围术期液体管理策略Perioperativefluidmanagementstrategies01麻醉医生的困惑：如何补液LOGOLorem晶？胶？干？湿？液体治疗的重要性和争议液体治疗是维持手术患者生命体征稳定和组织灌注良好的重要环节，也是治疗疾病的基础。其目的在于维持患者的有效循环容量，增加心排出量，保障足够的组织灌注以便于运送氧和营养成分。自上世纪30年代，术中使用大量等渗盐水进行输液治疗以来，从最初的限制性补液，到后来的开放性补液，发展至新近的目标导向液体治疗(goal—directedfluidthera-PY，GDFT)，可以说液体治疗策略经历了巨大的变革。究竟哪种补液方式更利于患者术中血流动力学稳定及术后的康复，始终存在着争论。在20世纪60年代以前，限制性补液大行其道，当时的学者认为手术刺激触发机体应激反应，进而激活下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统和肾素．血管紧张素一醛固酮系统，导致水钠潴留，所以适当限制围术期液体的摄入，能有效维持内环境稳态。而1961年，Shires等…的“第三间隙”学说又开创了“开放性液体治疗策略”，其学说认为术中液体治疗应基于以下几方面：(1)术前禁食水或非正常体液丢失；(2)术中失血及生理需要量；(3)麻醉所致血管扩张或相对血容量不足；(4)术中液体再分布。01传统的术中补液生理需要量第一个10kg:4ml/kg·h；第二个10kg:2ml/kg·h；剩余的体重：1ml/kg·h禁食缺失量生理需要量×禁食时间（术前）麻醉扩容量麻醉扩容量=5—7ml/kg×体重kg额外损失量小手术：0—2ml/kg；中手术：2—4ml/kg；大手术：4—8ml/kg失血量总量=失血量×3，成分为晶体：代血浆：血制品=3:2:1失血量小于800ml，不需要输血时以上公式中的血制品用代血浆替代02LOGO教科书式算法第1小时的补液量：禁食缺失量/2+生理需要量+麻醉扩容量。第2、3小时补液量：禁食缺失量/4+生理需要量+额外损失量。在根据实际失血量，纠正失血引起的血容量丢失。成人常见手术围术期补液可用估算法：第一小时：15—20ml/kg；第二、三小时：5—15ml/kg03LOGO患者50kg，中型手术，术前禁食8小时。手术3小时失血400ml举个栗子04解答LOGO1：10kg×4ml/kg+10kg×2ml/kg+30kg×1ml/kg=90ml；2：90ml×8h=720ml；3：5ml/kg×50kg=250ml；4：4ml/kg×50kg=200ml；5：失血：总量400ml×3，不需要输血，晶体与代血浆1：1。第1小时补液量：禁食缺失量/2+生理需要量+麻醉扩容量=700ml;第2、3小时补液量：禁食缺失量/4+生理需要量+额外损失量=470ml;失血量×3=400ml×3=1200ml该病人围术期输液量为：700ml+470ml×2+1200ml=2840ml1.生理需要量2.禁食缺失量3.麻醉扩容量4.额外损失量5.失血补液03加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):结直肠手术部分[J].中华麻醉学杂志,2018,38(1):29-33.ERAS指南推荐指南推荐加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):胃手术部分[J].中华麻醉学杂志,2018,38(1):24-28.基于心排量和氧供优化的个体化目标导向循环管理策略已被证实可促进术后康复。传统开放性液体治疗往往导致容量负荷过重，增加毛细血管静水压及血管通透性，可致肠道水肿、胃肠蠕动减慢、肠道菌群易位并影响吻合口的愈合。ERAS围术期液体治疗目标为保持体液内环境稳态，避免因液体过量或器官灌注不足所致的术后并发症及胃肠道功能障碍。每搏量变异度（SVV）、动脉脉压变异度（PPV）、脉搏波形变异度（PWV∕PVI）等血流动力学指标以及经食道多普勒超声（trans⁃oesophagealDoppler，TOD）检查可连续、瞬时监测机体容量状况并指导液体治疗。液体治疗应考虑晶体与胶体液适度相结合的原则。醋酸晶体平衡溶液有益于某些乳酸代谢异常病人。在液体治疗同时适量应用血管活性药物，防治低血压，维持动脉压波动范围不超过基础值的20％；某些特殊群体，如部分老年病人及有阻塞性心脑血管疾病病人等，动脉压应维持在接近或稍高于基础值。正性肌力药物推荐用于心功能不全病人（心脏指数＞2.5L·min－1·m－2）。建议：推荐目标导向循环管理策略，特别是复杂手术以及危重病人，包括目标导向液体治疗；维持动脉压波动范围不超过基础值的20％，特殊群体提高下限阈值；心脏指数＞2.5L·min－1·m－2；液体维持首选晶体平衡溶液，容量补充需适度晶胶结合。过犹不及外国人争来争去的东西，我们孔子大人早有结论：过犹不及。所以，准确评估患者的血流动力学状态才能更好地指导液体治疗。传统的补液疗法目标单一，不能满足患者的个体化差异，常常导致患者术中摄入过多或入液不足。在学术争论中，GDFT应运而生。何为目标导向？GDFT的最终目的是保证机体氧的供需平衡。根据组织器官氧供和代谢情况的目标导向液体治疗：SvO2与ScvO2，P（cv-a）CO2，血乳酸、血乳酸清除率基于CO的目标导向液体治疗：Swan-Ganz法，脉搏指示连续心排血量法，动脉脉搏波形法连续心排血量监测法，TED法，USCOM监测法，脉搏灌注变异指数法生理指标的监测是GDFT的关键所在。根据公式D02=CO×Ca02换算可得，D02=CO×Sa02×1．34×Hb。D02：组织供氧量，CO：心输出量CaO：动脉血氧含量，HR：心率SaO：动脉血氧饱和度。临床中GDFT常用的功能血流动力学监测指标主要有每搏量变异度(svv)、脉压变异度(PPV)、脉搏灌注指数变异度(PVI)等，这三个指标适用于机械通气(容量控制模式，潮气量8～12ml／kg)、无心律失常的患者；对于清醒或伴有心律失常的患者则选用每搏量增加率(△SV)进行监测。麻醉医生的新武器食道超声：是一种较Swan—Ganz导管创伤性更小的监测患者血流动力学的手段，并已成功应用于围术期GDFT的管理大量临床试验显示，食道超声通过监测患者的CO、校正血流时间(FTc)、sVV等指标进行围术期GDFT完全可行kelingHG，McFallMR，JenkinsCS，eta1．IntraoperativeoesophagealDopplerguidedfluidmanagementshortenspostoperativehospitalstayaftermajorbowelsurgery[J]．BrJAnaesth，2005，95(5)：634-642．DOI：10．1093／bja／aei223PhanTD，IsmailH，HeriotAG，eta1．ImprovingperioperativeOUt_x0002_comes：fluidoptimizationwiththeesophagealDopplermonitor，ame_x0002_taanalysisandreview[J]．JAmCoilSurg，2008，207(6)：935-941．DOI：10．1016／j．jamcollsurg．2008．08．007．【参考文献】03GDFT"的意义无论是早些年的加速康复外科概念，还是现今的精准医疗，GDFT都是其中非常值得探讨的组成部分。如何减少外科患者术后并发症，缩短住院时长，以及如何做到围术期液体治疗的个体化、精细化，这都是GDFT诞生和发展的意义。液体种类的选择治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。晶体液：可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副作用。人工胶体：作为天然胶体的替代物已广泛应用于围术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副作用。对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐晶体液作为基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3∶1的比例输注胶体液。羟乙基淀粉130∕0.4（HES130∕0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，成人每日用量可提高到50ml∕kg，输注后可维持相同容量的循环血容量至少达6h，特别是溶于醋酸平衡盐溶液的HES130∕0.4，渗透压及电解质浓度接近血浆，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险。选取了202例进行肠道手术的患者实施围术期GDb-T，并将这些患者随机分为晶体液组和胶体液组。结果发现：胶体液在维持内脏灌注和减轻炎症反应方面的作用并不比晶体液显著，可见在实施GDFT方案时胶体液的优势并不比晶体液明。补液种类的选择临床试验结果显示胶体液在GDFT方案中发挥的扩容作用优于晶体液，然而对于广泛交感神经阻滞和大量失血的患者是否能得出相同的结论则还需更多的试验来探也有文献报道将进行胃肠道手术的患者随机分为目标导向胶体组、目标导向晶体组和限制性补液组结果显示三组在术后并发症的发生率上没有统计学差异，但目标导向胶体组的患者平均住院时长比其他两组缩短在传统补液模式中往往认为维持相同扩容效果时，晶体液的用量一般为胶体液的3倍。有关晶胶体在低血容量性休克患者复苏比较的研究提示，胶体液和晶体液的用量比为1：1．5。研究显示采用GDFT时胶体组和晶体组患者的液体摄人比为1：1．6¨2|。似乎传统意义上胶体液与晶体液的1：3用量比已经过时在GDFT模式下二者扩容的用量还有待研究。由此可见，自二者诞生之日起就一直存在的晶体、胶体之争，在GDFT这种新的液体治疗模式下又会有怎样的结论仍需进一步探讨。争议仍然没有结束困惑与思考目前GDFT在围术期主要应用于大型骨科手术、胃肠手术、颅脑手术等高危手术人群。那么其在中低危或剖宫产一类的短时间手术中应用意义究竟有多大?03GDFT的缺点可降低大型非心脏手术的术后发病率，但不会降低死亡率大多数基于心输出量优化的GDFT协议都使用侵入性设备结论：在该初步研究中，使用闭环输液系统和无创CO进行GDFT管理监视设备是可行的结论：GDFT在接受限液的方案中进行选择性结肠切除术的患者没有临床益处。PATTTHREE术后禁食的管理策略Managementofpostoperativefasting临床上常常有病人问：医生，我好久能吃饭？我想要枕头！传统上手术后患者常需去枕平卧和禁食6小时，其目的主要是为了防止患者未清醒时发生呕吐，导致吸入性肺炎的发生。人卫版《眼耳鼻咽喉口腔科护理学》一书中，明确指出为保证手术患者安全，防止因麻醉药的不良反应导致呕吐和误吸，全麻手术清醒后应禁食6小时。随着麻醉方式的改进以及麻醉技术的提高，麻醉术后恢复期已大大缩短，甚至可以将麻醉清醒时间准确控制在手术结束时。

在临床上，由于手术实际时间常常超过预期时间，病房护士对术后饮水进食时间了解程度不一，以及多数患者及家属有着术后禁食时间越长越安全的错误观念，导致患者清醒后首次进食时间拉长。术后患者如果是晚上送回病房，可能要到第二天早上才能进食。在此期间往往会容易出现各种不良反应，例如口渴、饥饿、焦虑和胃部不适等。近年，许多研究表明，宽松的禁食方案并不会增加患者误吸的危险性，术后早期进食进水可加快患者康复过程。有文献报道，对于非腹部手术的椎管内麻醉患者或非胃肠道手术的全麻患者，待麻醉清醒后，如果没有出现恶心、呕吐等症状，不需待肛门排气，马上进食是安全可行的。术后禁食手术后多久可进食、水，要根据手术性质而定，不同手术进食要求都不一样。一般非胃肠手术，比如胆囊手术，妇科、产科开腹手术等，一般于术后2-4小时以后就可以饮水，术后第二天就可以进流食，不必等排气排便后才进食。胃肠手术一般于排气排后才能进食。指南推荐术后饮食管理与营养支持治疗前瞻性临床研究发现，上消化道手术包括PD术后，早期经口进食是安全的，需要3～4d的时间逐渐增加饮食量；部分病人可给予管饲；当肠内营养不能满足病人康复的营养需求时（＜60％需求热卡），需要补充肠外营养［16］。长期禁食可损害肠屏障功能，导致肠道相关淋巴组织的萎缩，因此全肠外营养一般适用于有严重并发症，不适于经口进食或无法耐受肠内营养的病人。对术前无营养不良的病人，美国和加拿大的指南推荐可先给予7d的低热卡喂养，如仍无改善，则补充肠外营养；对术前已经存在营养不良的危重病人，欧洲指南推荐术后早期即可予肠外营养支持，尽快纠正营养不良的状态。PD术后饮食管理是ERAS的重要环节，提倡早期进食，麻醉结束前即拔除胃管，术后第1天即可给予清淡流食或据病人意愿进食（foodatwill），逐步过渡到半流食。回顾性及前瞻性研究均证实其安全性及可行性［16⁃17］。建议：术后宜早期进食，对肠内营养不能满足需求或因并发症不能行肠内营养的病人，可结合肠外营养。证据等级：中推荐强度：强加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):胰十二指肠切除术部分[J].中华麻醉学杂志,2018,38(1):19-23.术后早期进食传统路径中，胃手术后病人需禁食数日。Las⁃sen等［18］研究发现术后第1天进食并不增加术后并发症发生率和死亡率，相反会促进肠道恢复。meta分析结果表明，胃手术后早期进食亦有缩短住院时间的优势［19］。胃手术后第1天可进清流质，第2天可进半流食，然后逐渐过渡至正常饮食［3］。有发热征象或吻合口瘘、肠梗阻及胃瘫风险病人不主张早期进食。建议：对于无潜在并发症的病人术后第1天进食清流质，逐渐过渡至正常饮食。证据等级：中推荐强度：强加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):胃手术部分[J].中华麻醉学杂志,2018,38(1):24-28.指南推荐张萍芳等研究也表明：全麻妇科腹腔镜手术后清醒后即可进食，其经验已经应用于临床。徐亚维等发现在颈椎全麻术后，患者完全清醒的情况下，可提早进饮食，未发现不良反应。大量研究表明，术后患者缩短禁食、进食时间，可加快胃肠蠕动，有利于患者胃肠正常功能和各项身体机能的恢复。国内相关研究参考文献：张丽芬,谢美芬,谢丽琴.子宫肌瘤全麻术后患者首次进食时间的探讨[J].齐鲁护理杂志,2015,21(2):107-108.张尧明,陈应军,韩少霞.眼科全麻术后患者首次进食时间探讨[J].海南医学,2017,27(8):1367-1368林薇,蓝敏凤,冯伟平．口腔颌面手术患者全麻清醒后缩短禁食时间对术后恢复的意义[J]．中国实用护理杂志,2016,32(25):1966-1969.观察组：由专科护师对患者进行评估，评估内容包括患者意识、生命体征、四肢肌力、感觉运动与肠蠕动等，以及患者有无恶心、呕吐、是否愿意进食。评估合格者先饮温开水5-10ml，不超过20ml，密切观察患者有无恶心、呕吐等不适，每30min评估1次，无不良反应者可逐渐增加饮食量，至术后6h可逐渐过渡至医嘱饮食。03LOGO背景：强制性的术后饮食摄入已显示会增加恶心和呕吐，因此即使患者需要食物或饮料。目的：我们试图研究与允许根据要求进食的自由饮食方案相比，术后空腹是否降低了儿童术后呕吐的发生率。方法：将预定进行门诊手术的147名儿童随机分为两组。麻醉后，“禁食”组的患者预计禁食6小时。“自由”组的儿童被允许根据自己的需要进食。在24小时内的多个时间点记录呕吐的发生率和儿童的幸福感。还要求父母以0-6的等级来评估他们的孩子被禁食，疼痛和恶心/呕吐所困扰的程度。结果：年龄（4.8/-2.6岁），体重（20/-9公斤）和性别（男生73％）在两组之间具有可比性。自由组的呕吐发生率为15％，而空腹组的呕吐发生率为22％（P=0.39），拔管后1至12小时之间，自由组的儿童明显更快乐（P<0.001）。自由组儿童的疼痛困扰比空腹组的儿童显着减少（P<0.001）。结论：与宽松的进食方式相比，术后空腹并没有降低全麻后呕吐的发生率。此外，在这些地方进食和喝水将减轻疼痛的困扰，并使患者更加快乐。但是，如同术前禁食水时间一样，ASA早已做了修改，但是鉴于国内的医疗水平以及糟糕的医疗环境，多饿一会问题不大，安全才是压倒一切的首要问题，在病房护士人手短缺，难以照顾患者的情况下，术后6小时，甚至更长时间的术后禁食水时间的状况依然会存在。但是我们作为麻醉医生，应该明白这个观念缺乏科学证据，从手术室到病房，关注患者术后康复同样是未来麻醉学发展的重中之重。PATTFOUR局部浸润麻醉or神经阻滞Localinfiltrationanesthesiaornerveblock02术后镇痛的方式静脉镇痛优点：方便，自控，操作简单缺点：恶心呕吐，个体差异大

神经阻滞优点：效果确切，价格低，持续时间长缺点：局麻中毒，需要设备和一定技术切口浸润优点：操作简单，起效快缺点：局麻中毒，效果参差不齐

硬膜外镇痛优点：效果确切稳定，自控缺点：低血压，尿潴留，需要专人管理

硬膜外PK局部浸润麻醉局部浸润麻醉技术对TKA术后疼痛的缓解效果优于硬膜外麻醉。它可提供同等的疼痛缓解，更快的运动速度以及更满意的患者。在研究过程中未见不良副作用。局部浸润麻醉PK神经阻滞结论：清醒开颅手术患者的头皮阻滞剂与利多卡因和罗哌卡因的混合物似乎可以提供有效且安全的麻醉处理。ERAS指南推荐术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛方案，目标是：（1）有效控制动态痛（VAS评分＜3分）；（2）减免镇痛相关不良反应；（3）加速病人术后早期肠功能恢复，确保术后