重症病人的营养管理

重症病人的营养管理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，涉及循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功效，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症（多器官功效障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和减少费用。（一）正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI（175000kcal），其中脂肪623416kJ（149000kcal）、蛋白100416kJ（24000kcal）、糖类4184kJ（1000kcal）。（二）绝食状态下的人体代谢变化脑的重要能量为葡萄糖，部分为酮体（ketonbody）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluco-gens，动物淀粉）不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，重要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d（1800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2385kJ（570kca1），其它由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6276kJ/d（1500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织运用酮体作为能量增加到50％以上。普通营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。（三）多个应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其体现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolichormone）分泌亢进，其中涉及儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，普通外伤比安静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。2、糖运用能力下降，糖对胰岛素抵抗。3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。4、即使输入糖也不能制止糖原异生。5、脂肪分解亢进。6、脂肪酸合成亢进。7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超出合成代谢，出现负氮平衡。氮排出由正常的6～8g/d，增加到20～40g/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织运用酮体的能力没有亢进，因而对糖的需求增加，而增进氨基酸的糖原异生，造成对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需求，每日有250g蛋白，约合750～1000g肌肉组织耗损。8、静脉营养不能完全克制蛋白的分解代谢。感染（败血症）、大手术后、创伤（涉及烧伤）、糖尿病酮症酸中毒、多器官功效障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，ICU中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、多个正性肌肉兴奋性药品、病人卧床不起等因素，均可造成蛋白质的严重丢失。体内蛋白质与脂肪不同，蛋白质是应激状态时的高效能源，并且构成细胞的功效构造，蛋白质的丢失可造成构造损坏和特定功效丧失。给以强化营养支持，能够保障提供充足的能源和蛋白质，使分解代谢减轻。但要维持和增加体内的蛋白质是很困难的，甚至不可能。若病程短（1周以内），营养状况好，对人体基本没有影响；若病程长，营养不良，即进入分解代谢产生的备种影响，即免疫功效克制、院内感染增加、组织修复能力下降、活动能力减退，造成人工呼吸机脱机困难和长久卧床者并发症增加（血栓性静脉炎和肺栓塞）。（四）静脉营养及肠内营养的选择重症病人若首选静脉营养，因是非生理途径，可明显加重肝脏负担；导管和营养剂的感染可造成败血症。另外，IgA的下降等均为静脉营养的明显缺点。肠道数日无食物通过，小肠粘膜缺少谷氨酰胺和纤维素等必不可少的营养支持，可发生萎缩，造成屏障功效下降，成为多器官功效障碍综合征的起动因素。因此，近来已倾向尽早进行肠内（口或导管）营养，使胃和肠粘膜直接得到能量供应，加强肠屏障功效，减少消化道出血的发生。如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内营养的必备成分。若肠道功效障碍、食物滞留在肠道，可发生细菌繁殖滋生和坏死性肠炎，可考虑经内镜行胃造瘘。再经胃造瘘口，在内镜下进行小肠内导管插入，营养剂直接进入小肠。肠内营养可并发腹泻，故宜用粪便量少的营养剂。肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功效障碍和严重腹腔内感染。（五）某些特殊的营养要素1、谷氨酰胺（glutamine，Gln）在正常状况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨骼肌和肺提供，作为肠粘膜和生长快速细胞的必需营养，而肠粘膜尚需外源性Gln的支持。分解代谢状况下，人体需求大量增加，虽骨骼机加速产生Gln，可是血液中的浓度仍然下降，必需提供外源性Gln。Gln的功效涉及：①对肾脏，Gln提供氨而维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；②对肠胃道，Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，增强消化道的免疫屏障功效，从而制止多器官功效障碍综合征等严重并发症的起动，减少重危病的死亡率和致残率；③支持快速增加组织如成纤维细胞；④作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和碳的来源。因此，分解代谢的状况下，及时提供外源性Gln是必不可少的。它可使血浆中Gln浓度维持正常或轻度上升，特别是细胞间液的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，增加多糖体的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因Gln遇热不稳定，现在肠外营养（TPN）均需补充适宜的外源性Gln（肠内予以），有助于增加肠粘膜免疫屏障功效。在肠要素营养中，Elental（由日本味之株式会社报道）已广泛应用于各类重症疾病，如放射治疗、化学治疗、大面积烧伤、感染以及感染性肠道疾病。在大面积烧伤中，实施Gln的早期营养支持，可明显减少应激性溃疡的发生，增进应激性溃疡时胃粘膜损伤的修复作用，并且非常安全。2、精氨酸重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。口服精氨酸可增进对丝裂原的刺激，使淋巴母细胞合成增加。癌症术后口服精氨酸，可增强T细胞对伴刀豆球蛋白A的刺激反映，增加CD4T细胞的百分率，增加血浆生长抑素C的浓度。精氨酸能增进伤口愈合，改善免疫反映，减缓胸腺退化。现已理解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发挥作用的。3、其它支链氨基酸（BCAA）可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反映，n-3脂肪酸加精氨酸可减少感染。在特殊代谢状况下，有些“条件必需氨基酸”除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。4、抗氧自由基的营养支持如维生素A、C、E，β胡萝卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，牛磺酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步研究。5、生长激素（GH）在危重病中的应用细胞能够合成和分泌生长物质，使其它特异细胞和组织维持或加速生长。该类生长因子有①炎性细胞因子，是针对炎症反映而产生，能增进细胞增生和变化免疫反映；②造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用于常态化学治疗和慢性疾病，或其它因素引发的白细胞减少和免疫克制；③体细胞生长有关的因子，如GH等，惯用于克制与分解代谢有关的蛋白丢失；④组织修复活性因子。GH能够改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下降。危重病人使用GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪动员的运用。CH促胰岛素作用和氮潴留，阐明胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现，接受GH者比对照组体重下降少、氮丢失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比对照组下降更少，有助于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时间。GH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子1（IGF－1）的增加有关。GH刺激内源性IGF－1的合成，并发挥许多合成代谢和生长增进方面的作用。正常人体肝脏是产生IGF-1的重要场合，身体其它部位也可产生IGF－1，但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存，它的浓度与体内GH含量、病人营养状况和年纪有关。在危重病人中使用GH，除可使伤口愈合加紧和肌肉力量比对照组下降更少外，其它作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向，有助于减少蛋白分解，从而增加组织修复。表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用，可加紧伤口愈合，减少全身反映。有人报道在脑损伤亚低温治疗中，联合使用GH、锌、L-精氨酸，可明显增强病人的免疫力。现已成为一种亚低温治疗的常规用药。GH治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营养的需要。（六）重症病人的营养种类和办法1、肠内营养（enteralnutritiOn，EN）又称经管营养（tubefeeding，TF）。（1）流质。（2）经肠营养食品：①食物纤维加肠内营养食品；②半消化营养食品（lowresiduediet，LRD），以酪蛋白作为蛋白源。（3）肠内营养剂：①半消化营养剂（LRD）；②消化营养剂，蛋白源为缩氨酸，含有脂肪；③成分营养剂（elementaldiet，ED），氨基酸为蛋白源，含超低分子脂肪。2、静脉营养又称肠外营养（parenteralnutrition,PN）。(1)末梢静脉营养（PPN）。(2)中心静脉营养（CPN）,高能量输液（TPN,IVH）。静脉营养与肠内营养的比较见表6-9。3、重症病人早期肠内营养的优点（1）实验效果：①消化道：粘膜萎缩减轻，肠道屏障功效改善，肠通透性下降，肝功效改善。②代谢：应激激素反映、蛋白和氨基酸代谢增强，高血糖的发生减少，分解激素产生减少。③免疫反映：IgA分泌增多，调理素活性增强。（2）临床效果：外伤后败血症的发生率减少，死亡率下降，住院天数减少。二、重症创伤病人能量管理的实施（一）必需能量1、基础能量代谢（BEE）按Harris－Benedict公式讨算：男性：BEE＝+（×体重）+（5×身长）-（×年纪）女性：BEE＝+（×体重）+（×身长）-（×年纪）式中BEE的单位为kcal/d，应换算为许用单位，1kcal＝；身长的单位为cm，体重的单位为kg。该公式计算简朴，但紧张因素的主观性强，不能掌握重症感染的低代谢状态，不一定代表即时的变化。2、间接能量代谢测定首先分析吸入的氧和二氧化碳，可自动求出即时的能量消耗和呼吸商，如葡萄糖的呼吸商为1（即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳，其消耗的氧和产生的二氧化碳相等），脂肪为，蛋白为。但用于人工呼吸和吸氧的病人，操作复杂，测定仪器价高。3、外伤病人的能量需要（TEE）TEE茬BEE×活动因素×紧张因素，或TEE＝BEE×活动因素×代谢克进因素式中活动因素中若卧床为，活动为；紧张因素中轻度代谢亢进为，中度代谢亢进为，重度代谢克进为～；代谢亢进因素为氧消耗指数/120，其中氧消耗指数为氧消耗/体表面积。（二）氨基酸的必要量1、为尽量减轻负氮平衡，应增加氨基酸的摄入量。首先测定24h尿中氮的排出量（涉及尿、引流液等），若无法测定，能够尿素氮测定取代。氮排出量（24h）＝尿中尿素氮/（或×）摄入氮（g/d）＝总蛋白/氮平衡＝摄入氮－排出氮因异体蛋白比体内产生的蛋白分解快，因此输血可增加氮的排出。每输入血液400ml氮排出增加11g；输入白蛋白50g，排出8g氮。2、从蛋白作为能量消耗，计算必需氮摄入量。必需氮摄入量（g）＝能量消耗量/125必需蛋白量（g）＝×必需氮摄入量（三）能量与氮比值投入体内的氮运用率与能量投入量有关，因此非蛋白能量与氮的比值很重要。正常人为150～250，其运用率较好；应激状态为80～150，表明应激程度增加，氮的需求也增加。现在国内惯用7%凡命100ml、氮9．4g，其能量为1046kJ（250kcal）。（四）营养管理的实施办法急性期以水和电解质为主，2～3d后增加营养。首先予以静脉营养，先以100%葡萄糖为主，随即80%葡萄糖加20%脂肪，每天能量为167～188kJ/kg（40～45kcal/kg），非蛋白能量与氮比值为150，应激严重者应减少。若存在营养障碍，保持每天能量为126～167kJ/kd（30～40kcal/kg），非蛋白能量与氮比值为110，并发重症感染的末期应再减少。到第5天后来，氨基酸运用增加，因此在5d内可不考虑使用。也可改用果糖和木糖醇替代葡萄糖或与葡萄糖并用，以有助于糖的运用和减低对胰岛素的抵抗。合用支链氨基酸（BCAA），即异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸，可克制蛋白异化和免疫功效下降。三、烧伤的营养管理（一）必需能量按Curreri公式（成人）计算：MEE＝25（kcal）×体重（kg）+40（kcal）×TBAS（%）式中TBAS为全部烧伤面积占全身面积的百分率。最大TBAS为50%，是该公式的上限。MEE为代谢能量消耗，随疼痛、创伤解决、体温上升和镇静药使用而变化。若有条件可用间接测定法调节。式中kcal为非许用单位，应换算为许用单位，1kcal＝。（二）能量源的构成1、葡萄糖占能量源的50%，过多糖可产生脂肪肝和肝功效障碍，并可使肺排出二氧化碳较多而负荷增加。烧伤产生假性糖尿病，血糖增高，使用胰岛素对抗有效。为变化糖对胰岛素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麦芽糖，但其缺点为分解代谢比葡萄糖差，易致肝功效障碍和乳酸酸中毒。而应用木糖醇可不必另加胰岛素，因其可直接进入血液循环，能够节省蛋白的消耗。2、蛋白质非蛋白能量与氮比值为75～150，烧伤面积大时其比值可下降。烧伤表面蛋白丧失多时，不易对的预计氮平衡。当全身状况差、肝功效障碍时，蛋白合成能力下降，氨基酸运用差，输入氨基酸易发生氮质血症，应注意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。支链氨基酸为肌肉能源，可减少蛋白的消耗。3、脂肪因其能使网状内皮系统功效减低，应注意栓塞的发生，为此脂肪仅占能量的20%～30%，也可到40%。其中以中链及短链脂肪酸较好，若与长链脂肪酸配合使用，有助于加强肠道功效。近来已试用直接输入酮体，效果更加好。其它应补充必需维生素B、维生素B2、维生素C（250～500rng/d），也可每天应用大剂量维生素C170mg/kg，可克服血管通透性增高和减少补液。（三）营养支持的实施烧伤早期为抗休克；液体复苏阶段重要保持血液循环的稳定；烧伤后2～3d开始营养支持。此时病人尚处重症期，有助于植皮等外科治疗的水电解质平衡和营养支持同时开始。应尽早加入肠内营养。40%烧伤的病人，伤后6h开始肠内营养，若无并发症，第3天能够加量。应用后少数病人可有腹泻（再灌注综合征）。生长激素等生长因子已在烧伤中广泛应用。四、重症感染的营养管理1、每天必需热量为BEE×～＝40～50（kcal/kg）。式中kcal应换算为许用单位，1kcal＝。2、氨基酸为每天kg。3、糖类为每天5～10g/kg。4、脂肪为非蛋白能量的20%～30%。5、非蛋白能量与氮比值为80～100。6、维生素应达成必要量以上，还应补充微量元素铁、锌等。体温上升1℃，代谢增加10%（Ql0效应），氨的排出达20g/d。早期高血糖，晚期重症出现低血糖。每天补充30%～36%支链氨基酸kg用于重症感染。维生素和微量元素的补充很重要。在严重分解代谢时，加用生长激素等生长因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、n-2脂肪酸等。重症感染病人起初以葡萄糖摄入为好，葡萄糖氧化速度为每分钟3～3mg/kg，相称于每天71～96kJ（17～23kcal）/kg。以体重50kg的病人为例,可运用葡萄糖220～300g/d，最大可达450～500g/d。过大剂量可使二氧化碳的产生增加，并造成脂肪肝。脂肪乳剂可占