血管性痴呆的诊断及治疗进展

血管性痴呆的诊疗及治疗进展血管性痴呆是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功效障碍综合征。有关血管性痴呆的诊疗，应用比较广泛的是美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）的诊疗原则。血管性痴呆病因较明确，若能早期诊疗，预后相对较好。治疗重要涉及针对原发性的脑血管疾病和增进脑功效恢复两方面。

1血管性痴呆的诊疗

现在VaD的诊疗原则诸多，下列是使用较广的4种诊疗原则。美国精神疾病统计和诊疗手册第4版（DSM-IV）、WHO疾病分类第10修订版（ICE-10）、美国加州AD诊疗和治疗中心（ADDTC）原则及美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）。这些诊疗原则的共同特点都涉及3个环节：（1）先拟定有无痴呆；（2）再拟定脑血管病特别是卒中与否存在；（3）最后拟定痴呆与否与脑血管病有关。

1.1中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊疗原则

1.1.1临床很可能血管性痴呆（1）痴呆符合DSM-IV-R的诊疗原则；（2）脑血管疾病的诊疗：临床和影像学体现支持；（3）痴呆与脑血管病亲密有关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上，或认知功效障碍忽然加重，或波动、或呈阶梯样逐步进展；（4）支持血管性痴呆诊疗：①认识功效损害的不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，有多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。

1.1.2可能为血管性痴呆（1）符合上述痴呆的诊疗；（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据局限性。

1.1.3确诊血管性痴呆临床诊疗为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证明不含超出年纪有关的神经元纤维缠结和老年斑数以及其它变性疾病组织学特性。

1.1.4排除性诊疗（排除其它因素所致的痴呆）（1）意识障碍；（2）其它神经系统疾病所致的痴呆；（3）全身性疾病引发的痴呆；（4）精神疾病（抑郁症等）。

1.2ICD-101992的VaD诊疗原则

（1）存在多个认加功效障碍，体现为记忆障碍和一种或多个其它认知障碍（涉及语言、应用、感知、视空间功效或执行功效异常）；（2）以上损害明显影响社会和职业功效，并与以往水平相比有明显减退；（3）有与痴呆发生有关的卒中症状、体征和影像学证据。

1.3VaD的NINDS-AIREN诊疗原则

1.3.1可能的VaD的诊疗原则（1）痴呆。（2）脑血管病。（3）上述两者之间有有关性。①痴呆在卒中后3个月内发病；②认知功效忽然恶化或认知障碍呈波动式阶梯样进展。

1.3.2支持可能的VaD诊疗的临床特性（1）早期出现步态异常；（2）没有诱因的摇晃和跌倒史；（3）不能用泌尿系统疾病解释的早期尿频、尿急和其它泌尿系统症状；（4）假性球麻痹；（5）人格和情感变化。

1.3.3不拟定或不可能的VaD的诊疗特性（1）早期出现记忆损害和记忆力进展性下降，但没有对应的脑影像学局灶性病灶；（2）除认知障碍外缺少其它局灶性神经体质；（3）脑影像学上缺少脑血管病的体现。

1.4AD-DTC诊疗原则

（1）已称为痴呆的痴呆程度仍然需要临床判断，但不应限于单一狭隘的智能范畴内。（2）排除由意识障碍引发的智力衰退。（3）2次或2次以上缺血性卒中的证据，或发生单次卒中。（4）小脑以外的最少1个梗死的证据，痴呆与CVD必须有合理的关联。（5）明确证明的时间联系[4-5]。

2治疗

血管性痴呆的治疗原则涉及防治卒中、改善认知功效及控制行为和精神症状，治疗药品涉及脑循环改善剂、脑代谢复活剂（脑功效代谢药）、脑保护剂、胆碱酯酶克制剂、雌激素、非甾体消炎药、随着症状的治疗和康复治疗（如咨询指导、记忆训练、认知训练和社会生活功效训练）。

2.1AchE克制剂

有诸多强有力的证据支持VaD患者胆碱能功效减少的假说。基于这种观点，通过增强胆碱能功效来改善AD患者症状的办法，应当同样合用于VaD患者。现在循证治疗指南推荐，在明确诊疗的基础上，应考虑予以全部轻、中度AD患者AchE克制剂治疗。AchE克制剂能够限制患者的认知功效下降速度、推迟精神行为症状的出现时间、延缓功效衰退的发展。临床惯用的AchE克制剂有下列几个：

2.1.1多奈哌齐（安理申）多奈哌齐于1996年11月经FDA同意上市，1996年Feighner专家在第20届国际神经精神病药理学大会上报告了多奈哌齐的临床双盲安慰剂对照实验成果。450例轻中度AD患者接受5mg/d、10mg/d或安慰剂治疗共24周。用ADAS、CIBIC以及基于采访临床医生印象的病情变化等检测原则进行疗效判断。与安慰剂组相比，5mg/d组和10mg/d组的认识功效明显改善。另外，在VaD患者中进行的一项大样本研究表明，多奈哌齐（5mg/d或10mg/d）治疗组能明显地改善VaD患者的认知功效，以10mg/d疗效较好。提示多奈哌齐对于治疗VaD和AD同样有重要作用。

2.1.2加兰他敏一项为期24周的多中心多国研究，将VaD患者随机接受治疗，加兰他敏组共294例，安慰剂组共163例完毕了研究。治疗组接受加兰他敏4mg/d，然后逐步增量，至6周时达24mg/d。研究结束时，与安慰剂组相比，药品治疗组*****（治疗差别=2.7，P=0.0006）总体认知明显改善，而安慰组加重。

2.1.3卡巴拉汀（艾斯能、利斯的明）近来的一项卡巴拉汀开放性研究[6-7]共涉及16例皮质下VaD患者，成果显示疗效长达22个月，患者随机分为卡巴拉汀3mg/d组、6mg/d组和阿司匹林100mg/d组。22个月时卡巴拉汀组神经精神病学调查评分与基线时比较明显改善，而阿司匹林组恶化（P0.001）。卡巴拉汀组执行功效、行为症状和护理人员相对压力评分均较阿司匹林组明显改善。

2.1.4他克林（派可致）他克林为一新型可逆性中枢胆碱酯酶克制剂，用于VaD及轻、中度AD患者，对其认知、记忆功效有改善作用。

2.1.5石杉碱甲石杉碱甲含有增进记忆再现和增强记忆保持的作用，对痴呆患者记忆障碍有改善作用，合用于多个类型的痴呆。

2.2兴奋性氨基酸受体拮抗剂

美金刚可保护神经元免遭脑缺血引发的兴奋毒性损害。法国一项为期28周的多中心随机对照实验将321例VaD患者随机分为两组，分别接受美金刚10mg/d或安慰剂治疗。成果提示美金刚能改善轻度至中度VaD患者的认知障碍。288例适合进行意向解决分析，美金刚组平均*****评分和MMSE明显改善，而安慰组恶化（P=0.003）。

2.3脑血循环增进剂

2.3.1海得琴（二氢麦角碱，喜德镇）海得琴可直接作用于DA和5-HT受体，并能阻断α受体，减少脑血管阻力，增加脑血流量和脑对氧的运用率，1981年被美国食品和药品管理局正式评为脑细胞代谢改善药。

2.3.2尼麦角林通过增强脑细胞能量的新陈代谢，增加氧和葡萄糖的运用，改善智能障碍；增加蛋白质合成，改善学习和记忆能力。

2.3.3都可喜（Duxil）都可喜能有效提高脑动脉血氧含量，改善脑组织对葡萄糖的摄取和运用，恢复有氧代谢，从而使脑功效得到改善和加强。国外报道治疗228例VaD患者2个月后自觉症状消失，智能和社会能力明显改善。

2.4钙通道拮抗剂

2.4.1尼莫地平尼莫地平治疗痴呆的系统评价成果显示，在治疗AD、VaD和混合性痴呆时，尼莫地平对于改善患者的认知功效障碍症状和日常活动能力有明显益处。

2.4.2尼卡地平（硝苯苄胺啶）尼卡地平可有效地扩张脑血管，增加脑血流量，本品还能增强红细胞的变形能力，对VaD中度有效。

2.5脑细胞代谢激活剂

涉及吡拉西坦、奥拉西坦、茴拉西坦和萘非西坦等。吡拉西坦（脑复康）能改善脑内代谢能量供应状况，增进乙酰胆碱合成，可改善学习、记忆和回想能力，改善由缺氧所造成的逆行性遗忘，对VaD中度有效。茴拉西坦（阿尼西坦，三乐喜）对脑细胞代谢含有激活、保护神经细胞作用，能刺激中枢神经系统中某些谷氨酸受体而产生促智作用。用于治疗血管性痴呆、中老年记忆减退（健忘症）。

2.6血管扩张药

2.6.1烟酸烟酸在体内变为烟酰胺，含有减少脑和外周血管阻力、改善血液循环、增进代谢、改善脑功效的作用，对VaD有效。

2.6.2己酮可可碱己酮可可碱为黄嘌呤类衍生物，其代谢产物含有改善微循环、减少血黏度、增加周边血管微循环和组织带氧能力、改善红细胞变形能力，从而改善脑血液循环，可改善VaD的认知功效。

2.7其它药品

（1）抗血小板药品如阿司匹林、氯吡格雷对MMSE量表评定有轻度阳性成果。（2）丙戊茶碱对VaD认知和总体功效有益。（3）银杏制剂有效成分为黄酮和萜类，可提高脑缺氧的耐受性，去除自由基。用于治疗VaD能明显改善症状。（4）泊替瑞林是一种合成的促甲状腺素释放激素类似物和中枢单胺能和胆碱能系统的调节剂，能够改善VaD患者的记忆、定向和运动机能障碍。（5）胞二磷胆碱是一种潜在的乙酰胆碱前体，可改善可能的VaD患者的记忆、行为和总体临床印象。（6）多巴胺能激动剂：任何缺血缺氧发作都可使多巴胺储藏耗竭，多巴胺能系统刺激可改善认知功效。吡贝地尔改善认知功效的作用已得到证明。（7）神经营养因子（神经生长因子）能增进神经元增殖和分化，调节中枢和外周神经元存活和轴突生长，并对效应神经元的化学和机械损伤的修复起重要作用。脑源性神经营养因子（BDNE）mRNA体现的增加与空间记忆增强有关。BDNF可用于治疗AD，有一定的改善作用。（8）雌激素：女性的AD患病率是男性的1.5～3.0倍。雌激素水平下降与AD有关。雌激素对绝经后或卵巢切除术后妇女的智能有保护和改善作用。雌激素抗AD的作用机制可能与胆碱能系统有关。一项为期30周的多中心随机双盲安慰剂对照实验对年纪50岁的轻中度女性AD患者在采用他克林治疗前先进行雌激素替代治疗（ERT），成果加用ERT组疗效更加好。但是ERT也有一定的风险，如会造成肿瘤患病率增高。（9）抗氧化剂：维生素E能适度减缓VaD的发展进程，VaD患者服用极高剂量（1000mg/d）的维生素E，病情恶化的速度比普通延缓7个月。（10）司立吉林：是选择性MAO-B克制剂，含有神经保护作用。长久服用可减少自由基和其它神经毒素的浓度。长久服用该药有可能避免或延迟神经细胞变性。现在正在大规模临床实验中。（11）脑蛋白水解物：为动物蛋白经酶降解而产生的特异性氨基酸和多肽的复合物，可透过血脑屏障，进入神经细胞，增进蛋白质合成，增加脑组织的抗缺氧能力，改善脑能量代谢，改善记忆。（12）中医药治疗：对VaD有效的方剂涉及当归芍药散、黄连解毒汤、钩藤散、归脾汤、加味归脾汤、开心散、调心方和补肾方等。单味药及有效成分涉及石杉碱甲、银杏叶、儿茶酸、芹菜甲素、人参皂式、绞股蓝皂甙、鹿茸和天麻等。

3小结

VaD与AD有许多共同的危险因素