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PAGEPAGE1受理号：城市排水许可证申请表排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表日期：20年月日申请类别：□首次申请□延期申请填写说明1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。基本情况：申请单位排水地址公司开户银行营业执照注册号法定代表人联系电话用水量统计（m3/日）排水量统计（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产污水量其中生活污水量污水处理方式□自行处理污水处理工艺□委托处理/排水口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（㎜）排水口排水量（m3/日）排水去向（路名或河道名）有无检测井或监测装置123（以上为必填项目，以下项目可根据实际情况填写）住宅类（包括商住、商办等）基地面积（㎡）总建筑面积（㎡）产业类（包括宾馆、医院、餐馆等）主要产品或服务:主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）；排水户排水水质情况：序号项目名称最高限度（mg/L）序号项目名称最高限度(mg/L)1温度℃19总铅2PH值20总铜3悬浮性固体(SS)21总锌4易沉性固体(15min)22总镍5溶解性固体23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26总砷9硫化物27总铬10氟化物28总硒11生化需氧量(BOD5)29总汞12化学耗氧量(CODCr)30总镉13油脂31氨氮(NH3-N)14有机磷32硫酸盐15苯胺33磷酸盐(以P计)16挥发性酚34色度倍17硝基苯类35阴离子表面活性剂(LAS)18六价铬备注审核、审批情况；审核部门意见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年

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