麻醉与内分泌课件

麻醉与内分泌系统内分泌系统的组成及作用内分泌腺内分泌组织和细胞作用：与神经系统、免疫系统相互配合和调控，共同调节机体的功能活动，维持内环境相对稳定组成激素分类：第一类为类固醇，如肾上腺皮质激素〔皮质醇、醛固酮等〕、性激素〔雌激素、孕激素及雄激素等〕第二类为氨基酸衍生物，有甲状腺素、肾上腺髓质激素、松果体激素等第三类激素的结构为肽与蛋白质，如下丘脑激素、垂体激素、胃肠激素、胰岛素、降钙素等第四类为脂肪酸衍生物，如前列腺素激素的作用方式内分泌、旁分泌、自分泌、胞内分泌糖尿病病人的麻醉糖尿病〔diabetesmellitus,DM〕是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和〔或〕作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病糖尿病分类1型糖尿病〔IDDM〕胰腺β细胞受损，致血内胰岛素的水平降低，而α细胞分泌的胰高血糖素又相应增加致肝脏内葡萄糖的分解增加，所以血糖升高较剧

需额外补充胰岛素

多发生在青少年

易发生酮症酸中毒及合并全身性改变

糖尿病分类2型糖尿病给〔NIDDM〕体内胰岛素正常或相对较低，也可能机体对胰岛素的利用有抵抗

不需要额外补充胰岛素，口服降糖药或饮食控制即可奏效

多发生在中年肥胖者

糖尿病分类妊娠期糖尿病〔GDM〕妊娠后首次发现或发病的糖尿病糖尿病孕妇中80%以上为GDM。大多数GDM患者产后糖代谢异常能恢复正常，但20%-50%将来开展成糖尿病糖尿病分类继发性糖尿病由的原发病所致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些原发疾病的一种并发症，在原发病得到根治后，继发性糖尿病可以痊愈糖尿病的治疗药物治疗磺脲类：刺激胰岛β细胞释放胰岛素，可通过置换与白蛋白结合的噻嗪类利尿剂、巴比妥类药物和抗凝剂来增强这些药物的成效，可致低血糖，当患者禁食时不该使用该类药物药物治疗双胍类：增加胰岛素的灵敏性。最常见的副作用是腹泻葡萄糖苷酶抑制剂：延缓糖类消化并减少餐后高血糖。患者禁食时，这些药物是无效的胰岛素治疗

适应症

I型糖尿病

II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发急性心梗、脑卒中等急性疾病伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩营养不良相关糖尿病术前访视及评估血糖控制是否稳定是否存在糖尿病急性并发症是否存在糖尿病慢性并发症血糖是否控制稳定空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性〔肾糖值10mmol/L〕尿酮体阴性糖化血红蛋白〔GHb〕小于8术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术是否存在急性并发症低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒低血糖低血糖是指静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神病症等原因有术前降糖药或胰岛素用量过大、围术期胰岛素用量过大或与葡萄糖输入比例不当等。局麻或椎管内阻滞病人清醒时诉心慌、饥饿感或眩晕、出冷汗可认为有低血糖。全麻期间出现不明原因低血压、心动过速、出汗、脉压增大或停药后长时间不苏醒，应考虑低血糖可能低血糖处理静脉推注50%葡萄糖20ml肌注胰升糖素0.5～1.0mg静脉输入5%～10%葡萄糖血糖水平监测须追踪至少24～48小时酮症酸中毒常见于1型糖尿病患者，常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生2型糖尿病在上述因素下也可发生酮症酸中毒诊断原有的糖尿病病症加重出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮〔乙酰乙酸及丙酮〕定性试验强阳性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L酮症酸中毒处理暂缓手术胰岛素：常用剂量每小时5～10u〔平均5u〕，

当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素〔3～4/1〕补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在3000～5000ml酮症酸中毒补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾纠正酸中毒：血pH＜7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH＞7.2时应停止补充碳酸氢钠高渗性非酮症性昏迷诊断常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢，以意识障碍为主早期仅有糖尿病病症加重，逐步进入嗜睡昏迷状态高渗性非酮症性昏迷诊断脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达40℃以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH根本正常高渗性非酮症性昏迷处理补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右如无心、肾功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴乳酸性酸中毒临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35〔动脉血〕称为糖尿病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒诊断有糖尿病史、休克、缺氧和〔或〕应用双胍类药物史起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等病症，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等病症血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙〔AG〕＞18mmol/L如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，那么应考虑乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平＞5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒处理尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药积极纠正休克和缺氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%禁用血管收缩药及含乳酸制剂合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗应予以小剂量〔每小时0.1u/kg〕普通胰岛素静脉滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以去除体内乳酸和相关药物是否存在糖尿病慢性并发症心血管系统肾脏呼吸系统气道胃肠道眼睛慢性并发症大血管病变糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾A硬化神经系统病变：多发性周围N病变、下肢对称性眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见气道1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难“祈祷征〞阳性〔展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近〕可以作为存在关节僵直的一个参考指标胃肠道糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险如果患者有平躺时烧心〔返酸〕的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2受体拮抗剂和胃复安糖尿病对手术的影响增加患者围手术期的死亡率：

病程长、平时血糖控制不佳、老年患者

合并心脑肾等各种慢性并发症

手术时间长、操作不标准、出血量大、不监测血糖等增加术后感染时机：

糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低

抗菌能力减弱局部血循环差

血糖高本身是细菌繁殖的培养基增加术后伤口愈合的难度：

糖代谢异常带来蛋白质分解增加

胶原合成减少手术对糖尿病的影响手术创伤→应激状态→升糖激素↑应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿→死亡率增加

正常人每天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向肠道及中大型手术的围术期禁食术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反响性降低胰岛素剂量未及时调整→低血糖发生增加糖尿病手术患者降糖方案1

－治疗方案不变

对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好

〔FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%〕无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药术中防止静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗糖尿病手术患者降糖方案2

－胰岛素应用对象：

I型糖尿病正在使用胰岛素治疗的П型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者方法：

原使用INS者手术当日停用手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充静脉INS可持续到恢复饮食术中胰岛素使用方法目标：术中血糖宜控制在之间方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制

缺点：不能补充葡萄糖葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使根底代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入缺乏，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺点：血糖调整相对困难双通道：

〔生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量〕

胰岛素泵补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便高血糖的毒性作用促进非酶类糖基化作用导致异常蛋白质生成,引起组织弹性下降出现关节僵直综合症(寰枕关节固定导致气管插管困难),以及伤口抗张力下降肝脏巨球蛋白生成增多(血黏度增高),细胞内难溶的大分子〔山梨糖醇〕生成增多导致细胞肿胀糖尿病的生理学糖尿病的生理学葡萄糖、β肾上腺素能冲动剂、精氨酸和乙酰胆碱可刺激胰岛素分泌α肾上腺素能冲动剂和生长激素抑制剂可抑制胰岛