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陕西西北工业大学医院体格检查表年月日姓名性别出生年月日半身脱帽相片体检单位骑缝章文化程度民族职业婚否籍贯工作单位或毕业学校本本专所在院(系)专业、班院（系）级专业科班既往病史（以上由受检者本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数：医师意见：①眼科（签字）左左矫正度数：其他眼病辨色力耳听觉右耳疾②耳鼻喉科（签字）左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病口吃咽喉③耳鼻喉科（签字）口腔蜃腭门齿外貌异常其他外科身长公分体重公斤皮肤医师意见：（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节其他胸围厘米肺活量毫升内科血压mmHg心率（次/分）医师意见签字发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查（血肝功尿医师签字其他检查签字检查结论负责医师签名：体检医院意见体检医院：（盖章）复审意见复审单位：（盖章）备注注：“既往病史”一栏，受检者必须如实填写，如有隐瞒严重疾病，由受检者本

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