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表十二：境外非政府组织临时活动情况报告表备案号填写说明：本申请书务必填写真实情况，所填内容应打印。“签名”处，应由本人签名，选择项请在□中打√。境外非政府组织临时活动情况报告表填写说明：本申请书务必填写真实情况，所填内容应打印。“签名”处，应由本人签名，选择项请在□中打√。受理条形码粘贴处受理条形码粘贴处临时活动名称活动期限年月日至年月日活动领域活动地域活动宗旨中方合作单位单位地址中方项目负责人姓名出生年月证件类别证件号码职务联系电话项目联系人姓名联系电话项目经费（中外方出资数）临时活动银行账户境外非政府组织全称及中文名称国别成立时间注册地址负责人姓名临时活动外方负责人姓名中文姓名性别出生年月国籍证件类别证件号码联系电话境内住所临时活动开展情况：（包括临时活动情况、资金使用情况等，可另附页，附页需加盖中方合作单位公章）中方合作单位（盖章）年月日中方合作单位主管部门意见（盖章）年月日

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