心房颤动的药物治疗及护理

心房颤动的药物治疗及护理

心室振动（又称室震）是临床上最常见的心律失常。随着年龄的增长，发病率逐渐增加。1%的患者在65岁以上60岁以上5%，超过75岁10%的患者中存在室动过率为40%。尽管房颤本身不直接危及生命,但其发作时临床症状(如心悸、心功能不全等)会严重影响病人的生活质量,其并发症(如脑卒中等)显著增加致残致死率。因此,对于房颤的治疗及护理显得尤为重要。1房颤发生机制存活率高近年来,许多学者对房颤的发生机制进行了大量实验研究和临床观察,提出了种种假说。目前较为广泛接受的学说是心房颤动的局灶性机制,尤其是肺静脉在房颤发生和维持中的作用受到极大关注。针对此机制所采用的肺静脉电隔离或左房内环绕肺静脉消融治疗房颤取得了很高的成功率,进一步证实了此机制。2持续性房颤或回转窦性心律一般按房颤持续时间和临床表现相结合分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。初发房颤指有症状者或无症状者首次发现。阵发性房颤为发作后持续时间一般小于2d,亦有持续到7d或以上者,能自动转回窦性心律。持续性房颤为不能自动转回窦性心律。但经过药物或其他方法治疗后能转回窦性心律。永久性房颤为无法转回的窦性心律,即使偶尔恢复性心律,也很快转回房颤。3护理3.1胺碘酮的应用如房颤已持续24h以上应积极复律(药物复律或电复律),因为房颤超过48h后,可以出现心肌电重构,房颤更加持续,还可能出现血栓栓塞并发症。主要转复房颤的药物有普罗帕酮(国产)、悦复隆(德国产)、胺碘酮(可达龙)、奎尼丁。护士应充分了解转复房颤药物的作用及不良反应,以便及时发现病情变化,为医生提供诊断依据。如应用时间最久经验最多的是奎尼丁,但目前临床上很少应用。普罗帕酮属于IC类抗心律失常药,具有明显的负性肌力、负性传导作用及加重或致心律失常作用,它的不良反应常与剂量成正相关,应分次小剂量给药,心电图上常易出现R-R间期,最长2.3s,无宽QRS波、搏动过速及血压异常。而胺碘酮应用最广泛,它的作用机制是抑制钾离子通道,延长心房不应期,动作电位及有效不应期,有利于消除折返。它的不良反应则有皮肤色素沉着(以面部为主),病人易出现脱发、乏力、角膜碘化物沉积,少数病人主诉眼部有异物感,停药后逐渐消失。服用胺碘酮期间指导病人避免服用刺激性泻药。胺碘酮通过抑制复极过程,可延长心房肌的有效不应期,控制室性房性心律失常。给药前监测生命体征,查心电图(ECG),测QT时间,查电解质心肌酶谱、肝功能、血常规、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)及经食管超声排除左心房血栓。复律前3周及成功复律后4周需服抗凝药(华法林)预防栓塞。复查超声心动图、胸片、甲状腺功能,因胺碘酮给药维持时间长,对血管刺激时间较强,易致静脉炎。因此,护士在输液过程中,观察穿刺局部有无渗漏、肿胀、渗血,必要时及时更换穿刺部位,给予50%硫酸镁湿敷,可保护静脉避免静脉炎发生。3.2直隶省的再法律护理于1962年由Lown首创,可使90%的房颤转为窦性心律,主要适用于持续性房颤伴有血流动力学紊乱,药物转复失败者。3.2.1般口服安定护理术前做好解释工作,向病人及家属说明电复律的必要性及可能发生的并发症,取得病人及家属的同意,为避免病人精神紧张,复律前一晚可以口服安定,以保证充足的睡眠。常规检查血电解质、血气分析,有异常者及时纠正。术前24h~48h停用洋地黄及利尿剂。术前服用抗心律失常药如胺碘酮5d~7d,每次0.2g,每日3次,可增加电复律即刻成功率。备好各种急救药品及器材,如盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、安定等,并备好心电监护仪、除颤器、吸痰器、临时起搏等仪器。3.2.2电复律器放置位置病人仰卧于硬板床上,不能与周围金属物接触,常规心电、血压监测并描记心电图。建立静脉通路,以备随时给药,必要时留置套管针。吸氧,以防止电复律时因缺氧而致室颤。连好心电示波导联,确定心律失常存在,胸导联放置位置以不影响电复律电板放置为宜,同时测试电复律器的同步性能。根据病人体重及吸烟、饮酒史,确定安定剂量,0.3mg/kg~0.5mg/kg,通常10mg~20mg静脉注射,也可选择超短效静脉麻醉药,如氯胺酮等,当病人睫毛反射消失时,可开始电复律。电极放置位置:将两个电极板涂以导电糊,阴极电板放在左腋前线心尖水平,阳极电极板放在胸骨右缘第2肋间。放电:迅速使复律电容充电,一般选择150J~200J,同步电复律,首次复律失败后,可重复1次或2次。3.2.3吸氧及听诊心音密切观察病人的呼吸、心律和血压直到病人苏醒,必要时给予吸氧、听诊心音是否正常,如有异常给予相应处置。观察局部皮肤有无红斑,前胸和四肢有无疼痛。口服抗房颤药物,因电复律术无维持窦性心律作用,靠药物维持。3.3华法林的药物对于有复律禁忌证或复律失败的病人,采用控制心室率治疗,对有栓塞高危因素的病人服用华法林。房颤伴快速心室率,如血流动力学不稳定,易发生肺水肿、休克、心绞痛,常需静脉给药:①洋地黄类药物(如地高辛、西地兰);②β受体阻滞剂(如倍他乐克);③钙拮抗剂(如合贝爽);④胺碘酮。护士应注意观察药物副反应。3.4cox对各心功能的影响导管射频消融治疗主要采用:①房室结消融,通过消融改良和阻断房室结有效控制心率,保护心室功能,减轻临床症状和提高生活质量;②线性消融,据COX迷宫的原理,采用导管射频消融技术在心房内造成多条线性(连续的)损伤,减少相互连接的心房组织块,从而减少可能发生折返激动的数目,防止多个子波折返激动从而防止房颤的发生;③局灶性消融;4个肺静脉口的电学隔离,有国外学者提出了行4个静脉口隔离的同时行上、下腔静脉口电学隔离。3.4.1抗心律失常药术前向病人及家属做好宣教工作,说明射频消融房颤的成功率及必要性,征得病人及家属同意。常规备皮,建立静脉通路,留置套管针。术前停用抗心律失常药5个半衰期以上,经超声心动图和/或食管超声心动图检查心房排除左房内血栓。如房颤发作频繁者,术前使用低分子肝素3d~7d,术前12h停用抗凝药。3.4.2病情观察及干预在X线指导下,穿刺房间隔成功后,静脉首次给予肝素5000U,每隔1h补充1000U。消融中密切观察病情变化,同时监测阻抗表,如病人出现剧烈咳嗽,严重胸痛或心动过缓时则提示医生,并给予对症处理。如阻抗突然迅速升高,说明局部组织烧焦、碳化,应立即停止放电。3.4.3防止动脉血栓①术后即刻、1d~2d、出院前作十二导联心电图,必要时随时加做。注意观察心律、节律变化。②术后即刻、30min、60min、120min常规测心率、血压、摸足背动脉及观察穿刺局部出血情况。③卧床休息,嘱病人术侧肢体制动,穿刺侧下肢足背正勾绷、侧勾绷转动,防止动脉血栓及下肢静脉血栓引起肺栓塞,指导病人逐渐适应不同体位(15度~30度,45度~60度)然后坐起,直立下床,以避免直立性低血压发生。④密切观察病情变化,如病人出现明显胸闷、气短、呼吸困难、心率过速或过缓、出汗,伴有升压药反应不佳的血压明显下降,在排除其他因素(如迷走神经反射)的情况下,应考虑心包填塞的可能性,并行床旁心脏超声确诊,其后及时抢救处理。⑤术后通常服用华法林3mg~5mg,1个月~2个月,保持国际化标准值(INR)2.0~3.0,低分子肝素皮下注射或应用普通肝素2d~5d。3.5dsap自动识别针对有房颤并传导阻滞的病人,可以多部位起搏、双房同步起搏,右房双部位同步起搏(DSAP)改善传导异常,减少房颤发生,以早搏触发的房颤病人,以动态心房超速起搏(DAOP)的起搏模式,动态超速心房抑制来转复房颤为窦律,植入型心房除颤器。3.5.1根据病料及量前查解术前做好宣传工作,介绍手术操作过程及预后效果和危险,并征得病人及家属理解和同意。术前查血气分析、电解质、血清肌酐、APTT、PT、纤维蛋白原(FIB)、胸片及心电图。术前常规备皮,范围上至下颌,下及肋缘;内至胸部正中线,外至腋中线及双侧腹股沟、会阴部。3.5.2术后观察和预防每日查血常规、体温,常规应用抗生素3d。术后切口处砂袋压迫8h~12h,随时观察有无出血或感染。术后心电监护24h,观察有无夺获现象和感知功能,术后卧床,24h~48h开始可左侧卧位,避免右臂抬高活动,预防电极脱位;术后6d~7d拆线,如为内缝合线可免拆线。同时观察心律、心率变化,是否低于起搏心率,每日复查心电图,连续3d。3.6房颤左心耳开口PLAATO系统由一套置入装置(封闭器)和释放导管构成。堵闭器包括一个自膨胀镍钛记忆合金骨架(直径15mm~32mm),密闭的可扩张的多聚四氟乙烯膜直接帖附在周围骨架上,可以紧密地与左心耳内壁接触,堵闭左心耳开口。PLAATO技术是一项安全、简便的技术,尤其适用于房颤有抗凝治疗禁忌证或不能耐受抗凝治疗的病人。Sievert等对15例持续性房颤病人成功地进行了PLAATO术,整个手术过程(92.7±43.3)min,随访1个月后,X线胸片和经食管超声证明堵闭器没有错位、破损,对周围组织没有侵蚀;堵闭器房面光滑,没有血栓附着;房间隔穿刺部位没有左向右分流。在随访期间,没有发生晚期并发症或血栓栓塞事件。术中密切观察生命体征改变及病人主诉,注意影像学变化,及时发现心包填塞症状,给予及时处理。术后穿刺处局部有无渗血及血肿及假性动脉瘤变化,如有异常及时处理。3.7血栓形成的病理机制房颤是脑卒中最强烈的独立危险因素,20%的脑卒中事件与房颤有关。房颤时心房失去有效的机械收缩,血液淤滞和纤维蛋白的生成,以及心内膜异常和血小板激活,是慢性房颤病人心房内血栓形成的主要病理机制。在护理过程中,向病人介绍抗凝治疗的必要性及服药应注意的事项,影响华法林药物疗效的有保太松、吲哚美辛、阿司匹林、双密达英、肝素钠、安妥明、奎尼丁和苯妥英纳可加强其作用;反之,雌激素、口服避孕药物,巴比妥类,利福平和利尿剂能对抗华法林作用,通过监测INR,调整华法林的用量。大规模随机对照试验一致证明,华法林可以使房颤病人脑卒中发生率降低1/3,但华法林的治疗窗较窄,药代动力学波动大,受饮食和很多药物影响,华法林更严重出血并发症每年增加1%~2%,轻微出血并发症每年增加5%~10%。3.8房颤病人伴脑梗死发生率房颤病人大多有心悸症状,头晕、疲乏、黑蒙常见,许多病人精神忧虑,心理负担较重,因此,加强与病人之间沟通,讲解有关房颤的治疗方法,注意事项及远期疗效,增加病人治疗的信心和勇气,尤其是老年病人,有报道老年房颤病人伴脑梗死发生率在50岁~59岁者占6.7%,而80岁~89岁占36.2%。采用药物抗凝治疗时,需监测INR,耐心