关于推进县域医疗卫生改革发展的思考

关于推进县域医疗卫生改革发展的思考

随着我国城乡协调发展的加快，卫生体制改革不断深化，全面推进医疗卫生体制改革，提高医疗卫生服务的公平性和可变性，为广大人民群众提供最公平、最便捷的服务，成为一项极其紧迫的任务。一、优化农村医疗卫生资源的整体布局,完善县域医疗卫生服务体系党和政府始终高度重视农村医疗卫生工作,以农村为重点是医疗卫生工作方针的重要内容。近年来深化医改的实践使我们认识到,推进县域医疗卫生改革发展是新形势下做好农村医疗卫生工作的有效途径。提出加快县域医疗卫生发展的意义在于,适应城乡统筹和县域经济的快速发展,以及广大农村群众健康需求的不断增长,以区域卫生规划为着力点,突出县医院对于基层医疗卫生改革发展的带动作用,增强县乡村三级医疗卫生网的整体性、统筹性和均衡性,从而实现农村医疗卫生工作的跨越式发展。第一,推进县域医疗卫生改革发展是统筹城乡医疗卫生发展的必然要求。长期以来在城乡“二元”结构下,不仅城乡医疗卫生资源存在严重的不平衡,优质资源集中在城市,农村医疗卫生资源严重不足,同时城乡医疗卫生发展也是以两种不同的模式分别运行,彼此之间的联系十分薄弱,影响到整个医疗卫生服务的公平性和医疗卫生服务体系的运行效率。贯彻落实科学发展观,构建社会主义和谐社会,要求更加注重城乡统筹,更加注重保障和改善民生,实现经济社会发展的成果由全体人民共享。面对广大农村优质医疗资源短缺,以及农村人口流动性日益增强的情况,要开创农村医疗卫生改革发展的新局面,必须跳出农村的局限,在统筹城乡发展上着力。县域上联城市下结乡村,以县域医疗卫生发展为目标取向,建立城市对口支援农村的长效机制,优化农村医疗卫生资源的整体布局结构,以县医院为龙头,推动县乡一体化、乡村一体化发展,把更多的优质医疗资源引向县域,使更多的专业人才支持基层,才能有效地促进城乡医疗卫生的均衡发展,使城乡之间的差距不再扩大,并逐步缩小。第二,推进县域医疗卫生改革发展是落实“保基本、强基层、建机制”改革原则的关键举措。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,是医药卫生发展从理念到体制的重大创新,深化医改的目标就是要实现人人享有基本医疗卫生服务。从我国基本国情出发,近期医改重点任务是“4个基本和一项试点”,即健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系、建立国家基本药物制度、加强城乡基本医疗卫生服务体系建设、促进基本公共卫生逐步均等化和公立医院改革试点。发展县域医疗卫生事业是落实“保基本、强基层、建机制”改革原则的集中体现。我国现有县级行政单位(不含市辖区)2003个,占全国陆地国土面积的94%,县域居民(包括农村居民和小城镇居民)超过9亿,占全国总人口的70%。每县域平均人口约46万,少的县不到1万人口,多的县超过了200万人口,不把当地居民看病就医问题重点放在县域解决,医改目标就无法实现。乡镇和农村居民看病就医,特别是解决农村广大群众基本医疗和公共卫生问题,主要由以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的县域医疗卫生服务体系承担,建立起保障农民群众“小病不出乡村,大病不出县”的基本医疗卫生网络。近年来“看病难,看病贵”成为群众反映强烈的社会问题。深入地分析,“看病难”实际上是找高水平的专家难。“看病贵”的主要原因是医疗费用快速增长而自付的额度较大、比例较高。随着医改的不断进展,新农合和城镇居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大,筹资水平不断提高,基层群众“有病不医”的现象已经有所改变。但是,目前县域还缺乏高水平的医学专家,缺少治疗一些大病和特殊疾病的条件。相当多的基层群众患病特别是患大病后还不得不选择到大中城市的大医院就医,这样一方面增加了新农合和城镇医疗保险的支出,另一方面,个人和家庭的负担也会明显增加。统计表明,同一种疾病在县医院诊疗的总费用明显低于城市大医院。从2009年综合医院医疗费用比较看,部属医院、省属医院门诊均次费用分别为305元和238元,县医院仅为110元;部属医院、省属医院出院病人平均费用分别为1.52万元和1.21万元,县医院仅为3000元。再加上去大医院还要筹措路途交通和食宿费用,更增加群众经济负担。如果在县医院有高水平的专家,大部分疾病能在县医院和乡镇卫生院、村卫生室得到有效治疗,农村群众看病就医的费用负担就会明显减轻,因病引起的人口流动等社会现象就会有明显的改变,“看病难、看病贵”问题就会得到切实缓解。第三,推进县域医疗卫生改革发展是县域经济社会发展的重要任务。县域是我国社会几千年发展中形成的最稳定有效的行政区域,也是社会管理的基本单元。古语云“郡县兴,天下兴”,“郡县安,天下安”。在全面建设小康社会、加快推进现代化建设过程中,县域是我国经济、社会最具活力的地方,对党和国家的方针、政策执行力最强。实现城乡统筹发展,解决“三农”问题,县域的地位更加重要。党的十六大首次将县域经济的概念写进党的文献,此后政府工作报告和“十一五”规划都提出发展壮大县域经济的内容,《中共中央关于制订国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》也强调了壮大县域经济。随着县域经济的增强和政府职能的转变,县级政府在县域范围提供公共产品和公共服务方面负有主体责任,承担实现县域基本公共服务均等化的任务,这是贯彻落实科学发展观、执政为民的根本要求。医疗卫生关系广大群众的幸福安康,是十分重大的民生问题,必然成为县域经济社会发展的重要内容,也是县域经济社会发展的重要保障及其发展水平的重要体现。在我国全面建设小康社会的过程中,推进县域医疗卫生发展,成为打破城乡“二元”结构,实现公共服务均等化的关键环节。二、县医院改革的必要性及其对县域医疗卫生发展的现实意义深化医改一年多来,各地方和各有关部门全面加强公共卫生服务体系建设,完善农村医疗卫生服务体系,加强医疗保障体系建设,建立健全药品供应保障体系,在推进县域医疗卫生改革发展方面根据各自的特点和条件积极实践,取得了各具特色的成果和经验。例如陕西省高度重视加强基层医疗卫生工作,强化政府责任,坚持城乡统筹发展,全面推进县域医疗卫生改革发展。子长县是革命老区,近年来,县域经济取得长足发展,人民群众对医疗卫生服务的需求日益增加。县委、县政府为了让老百姓看得起病、看得好病,研究制订了改革的工作方案和年度计划,提出了总体要求和具体任务,以全面深化县医院改革,创建“平价医院”为突破口,认真组织实施;神木县打破城乡二元结构,探索建立广覆盖、可持续的城乡一体的全民医疗保障制度,提高保障水平;府谷县实施对居民和医疗机构的“双补”,同时建立大病救助基金,对城乡贫困患者实行二次救助,从根本上解决群众因病致贫、因病返贫问题;西安市阎良区开展县镇一体化管理试点,把基层医疗卫生单位编制全部纳入区级医院统一使用;洛川、太白等县加强县医院能力建设,充分发挥县医院的龙头和辐射作用,带动和提高基层医疗服务水平。从各地的实践可以总结基本的经验是:第一,发挥政府的主导作用。加快县域医疗卫生发展是解决广大农村和基层群众看病就医问题的基本保障,必须强化政府的责任,把这项工作作为贯彻落实科学发展观的重要举措,作为一项重要的民生工程来抓,加强制度建设、筹措资金和服务监管等方面的职责,维护公共医疗卫生的公益性质,促进公平正义。医改是一个世界性难题,在一个发展中的人口大国解决这个问题更加困难。但是,只要各级党委政府高度重视,集思广益,就会破解难题,见到成效。各地的经验充分说明,县一级非常关键。只要领导思想认识到位,下定了决心,就能按照中央的方针政策,设计出符合当地实际的改革路径,采取切实可行的措施,实现医改的最终目标。第二,抓住县医院这个龙头。县医院在县域医疗卫生单位中实力最强、影响最大,在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障群众身体健康等方面发挥着重要的作用。县医院不仅要承担县域居民基本医疗服务和危重急症病人抢救的任务,还要对乡镇卫生院和村卫生室发挥指导、带动和辐射作用,因此县医院的水平一定程度上决定了县域医疗卫生服务的水平。县医院是统筹城乡卫生发展的纽带,因为它处于城乡接合部,上连城市优质医疗资源,下接乡镇卫生院和村卫生室。城市大医院难以直接面对千千万万的乡镇卫生院和村卫生室,其对农村医疗卫生事业的支持,需要通过县医院才能充分发挥。县医院的能力得到加强,水平得到提高,才可以更好地指导乡镇卫生院和村卫生室,带动县域医疗卫生服务能力的提高。实践证明,没有高水平的县医院,就没有高水平的乡镇卫生院,也就不能满足基层群众的医疗卫生服务需求。因此,要建立基本医疗卫生网络,推进县域医疗卫生改革发展,做到“强基层”,就要重点办好县医院,才能取得事半功倍的效果。在改革实践中我们还体会到,县医院改革发展是公立医院改革的突破口。与城市医院相比,县医院的功能任务、组织结构、服务内容具有不同的特点。就公立医院改革试点内容而言,无论是医疗服务体系的完善,还是改进医院内部管理,或是改革补偿机制,它相对于城市大医院要简单,而它与乡村医疗卫生机构的密切联系决定着改革的进展、成效,必然影响到基层改革措施的进程和效果。公立医院改革是医改中最艰巨、最复杂的任务,必须分阶段、有重点、依条件进行。县医院可以率先推进改革,为整体推进公立医院改革发展探索和积累经验,同时通过增强能力和水平,分流患者,缓解城市大医院的压力,为城市大医院改革创造条件和动力。优先加强县医院的改革发展,带动中心卫生院和村卫生室发展,也就抓住了县域医改的要害,就能有效实现县、乡、村医疗卫生服务的功能定位。第三,重视县域医疗卫生人才培养。人才是我国经济社会发展的第一资源。长期以来人才问题制约着农村卫生发展,因此,推进县域医疗卫生发展必须突破高素质人才短缺的瓶颈。在加大培养培训力度的同时,要制订完善政策措施,使人才能够下得来,留得住,用得上,为造就一大批领军和骨干人才创造良好的环境。但是从现状看,由于各种因素影响,县域医疗卫生机构高素质人才短缺问题短时间内难以从根本上解决,必须要打破常规以探索可行的办法。从各地的实践中可以看到,一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”和城乡医院对口支援的机会,充分发挥支农医务人员的作用,与支援单位建立全面的长期持久的关系,既借外力又加快自身人才培养的力度;二是加快信息化建设,通过建立远程会诊系统弥补人才短缺问题等等,为快速发展提供保障。第四,统筹协调各项改革措施。县域医疗卫生改革涵盖了深化医药卫生体制改革近期五项重点任务,综合性强,因此,要统筹各项改革措施,形成改革的合力。要牢固树立以人为本的思想,一切以人民群众是否满意作为检验标准。既要切实维护公立医疗卫生机构的公益性,也要充分调动医务人员的积极性。三、大力推进城乡医疗服务体系建设我国农村三级医疗卫生服务网为保障人民群众的健康做出了历史性贡献,也被世界卫生组织认为对发展中国家具有示范意义。目前,新型农村合作医疗制度全面覆盖农村地区,参保人数达8.35亿,参保率达95%。2009年县医院门诊人次达6.46亿、收治入院3919万人次,分别较上年增长9.5%和16.9%,占全国医院总数的33.59%和43.36%,农村群众有病不医的状况明显改善。但就整体而言,县域医疗卫生发展与人民群众的期望还有不小差距。城乡之间医疗服务能力与技术水平的差距在较长一段时间还将存在。深化医改为县域医疗卫生改革发展带来了难得的机遇,必须以更大的决心、更有力的举措,抓住改革发展的关键环节,破解难题,开拓创新,取得实效,努力为广大农民和基层群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务。第一,合理统筹城乡医疗资源。一是制定实施县域卫生规划和医疗机构设置规划。要根据县域经济社会发展,城镇化、工业化和新农村建设的总体布局要求,充分考虑人口数量和分布、服务需求、地理、交通等因素,以县医院为龙头,统筹规划县乡村医疗卫生服务网络,合理布局,适宜规模,方便群众就医。政府至少办好1所县综合医院,完成标准化建设。有条件的可同时办好一所中医医院。要合理确定县医院的床位数量,配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。二是继续开展城乡医院对口支援工作。扎实推进“万名医师支援农村卫生工程”,以及东西部地区省际医院对口支援和军队医院对口支援西部地区医院工作,巩固三级医院与县医院的长期对口支援协作关系,引导三级医院优质医疗力量下沉到县医院,实现城乡医疗资源的有效调配和整合。三级医院要按照要求在受援医院长期派驻人员,加强技术帮扶和人员培训,确保对口支援工作成效。在三级医院等级评审和复核中,要把受援县医院达到和保持二甲医院水平作为重点内容。要建立三级医院帮扶县医院的长效机制。在县域医疗服务体系发展中,要注重发挥中医药的特色和优势。认真贯彻落实国家的中医药政策,努力办好县中医院和综合医院的中医科,作为一支重要的力量,发挥中医药简、便、验、廉的特点,满足人民群众对中医药的需求。第二,切实加强农村医疗服务网络建设。要规范农村三级医疗卫生服务网的建设。县医院要指导好乡镇卫生院,乡镇卫生院要指导好村卫生室。要从规划设置、行政、人员、业务、财务、药械、绩效考核等方面统筹考虑,积极推进县乡、乡村一体化管理,探索县医院与基层医疗卫生机构之间科学合理的分工协作机制,形成县、乡、村上下联动的工作格局,实现分工协作、双向转诊。加强农村地区院前急救网络建设,提高院前急救能力。要落实城市医院支援县医院和二级以上医疗卫生机构支援乡镇卫生院的各项要求,把工作重心放在人才培养上。要加强对乡镇卫生院考核,既坚持公益性质,又要避免效率不高的“大锅饭”。第三,大力加强人才队伍建设。国家将开展住院医师规范化培训,逐步实现医学院校毕业生经过规范化培训后再上岗,提高医务人员的整体水平。对于基层医疗卫生机构,要继续实施西部卫生人才培训项目,落实好30万名全科医师的培训工作,建立完善全科医师制度。要逐步建立县医院院级管理干部持证上岗制度和业务人员培训制度。要制定专科发展规划,强化专科建设管理,加大临床骨干人才培养力度,增强医师临床思维、医患关系有效沟通和临床技术操作能力,帮助受训人员熟练掌握临床常见病、多发病和适宜技术,熟悉和掌握疑难重症疾病的诊断及治疗知识,以及县医院专科建设和管理基本知识,有效提高县医院服务能力和水平。积极研究乡村医生队伍建设问题。第四,持续提高县医院技术水平和服务能力。县医院建设与发展的工作目标是:通过建设和发展,原则上2011年人口在30万以上的县要有1所县医院达到二级甲等标准,使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症在县医院能够得到有效治疗,并承担起对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训等任务。2015年,县医院全面达到二级甲等水平,县域居民的看病就医问题得到有效解决。到2020年,继续改善医疗条件,提高医疗水平,规范医院管理,进一步满足县域群众的医疗卫生服务需求。一是要完善质量安全保障体系建设。加强医疗质量管理与控制,持续改进医疗质量,保障医疗安全。二是要切实提高护理服务水平。加强护士队伍建设,提高临床护理技术水平,以“优质护理服务示范工程”活动为载体,落实护理工作的要求。要加强护理管理,转变临床护理模式,实施责任制整体护理,改善服务流程,为患者提供安全、优质、满意的护理服务。三是要改进县医院的监督管理。要建立科学客观的评估办法,落实奖惩制度,以医疗安全隐患排查治理为重点,从风险防范、动态监控、评估处罚三个环节着手,逐步建立医疗安