蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血王素花定义颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。分类1.自发性：分原发性和继发性两种。2.外伤性病因先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见高血压动脉硬化性动脉瘤脑底异常血管网（Moyamoya病）其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等临床表现可见任何年龄段，由动脉瘤所致者好发于30-60岁间，女性多于男性，因血管畸形者多见于青少年。50岁以上发病者多以动脉硬化多见。典型表现：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。并发症1.再出血是SAH致命的并发症。出血后一个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色2.脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.脑积水急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关辅助检查颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象CSF检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值MRI,MRA在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。治疗SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理外科手术内科处理一般处理降颅压治疗防治再出血防治迟发性血管痉挛脑脊液置换疗法一般处理SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床4-6周，头部抬高，病房保持安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，发病后进行心电监护，注意心律失常，注意营养支持，防止并发症。降颅压SAH可引起脑水肿及颅内压，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.药物效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下减压术和脑室引流.防治再出血用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生．常用药物：氨基己酸，每日２４克，持续７－１０天，逐渐减量至８克／日，共用２－３周，肾功能障碍者慎用，副作用注意深部静脉血栓形成；止血芳酸，止血环酸防治迟发性血管痉挛钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状.常用有尼莫地平,尼莫通,西比灵脑脊液置换疗法腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ML，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、正常颅压脑积水的发生率。但须注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24-72小时内进行预后约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗即死亡，20%患者死于入院后，再出血和迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和致残原因。近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治已使总死亡率由50%降至33%预后与病因、年龄、动脉瘤的部位、瘤体大小，出血量，血压升高和波动，有无并发症，治疗及时与否，手术时机选择有关。【护理问题】

1头痛与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管痉挛有关。 2潜在并发症：蛛网膜下腔再出血 3睡眠形态紊乱与头痛有关，与恐惧有关，与环境改变有关。 4焦虑与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。

护理措施 消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。指导病人使用放松技术，如听音乐、缓慢深呼吸及引导式想象等方法减轻疼痛，必要时给予脱水、止痛药物。观察头疼的程度、伴随的症状。防治再出血蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床休息4-6周，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。应为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。观察意识、瞳孔、血压、脉搏及头痛呕吐的变化并详细记录发现意识模糊双侧瞳孔不等大血压升高剧烈头痛呕吐等应及时通知医师。高维生素高纤维营养丰富的饮食，防止便秘。烦躁不安者给镇静剂并防止坠床。睡眠障碍做好心理护理，减轻恐惧心理适当给止痛药及镇静剂保持环境安静，避免大声喧哗有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰尽量满足病人以往入睡习惯和入睡方式焦虑做好入院介绍，并介绍主治医师及责任护士创造安静无刺激的休息环境给予止痛剂减轻头痛耐心解释病人及家属提出有关疾病的问题告知病人预后良好健康教育

向病人解释绝对卧床休息的重要性蛛网膜下腔出血复发，多见于发病后2-3周。绝对卧床休息可以免再出血，一般需要卧床4-6周，包括上大小便。2、(1)讲解再出血的咳嗽、打喷嚏。(2)情绪激动，如大喜、大悲、愤怒等(3)便秘、用力大便。(4)突然用力，如搬重物等。介绍腰穿的目的及注意事项(1)腰穿的目的。1可观察脑脊液的变化，是诊断、治疗的依据之一。

2放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛。

3预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高。(2)腰穿的注意事项。腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。4、告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方法(1)便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。(2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。(3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。(4)必要时遵医嘱给缓泻剂，如果导片口服番泻叶代茶饮等。出院指导、休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过度的脑力和体力负荷，可造当参加体育锻炼，如打太极拳、跑步、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。2、精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可引起血压升高，诱发蛛网膜下腔再出血，所以避免情绪波动如愤怒、兴奋、悲伤、