狼疮性肾炎护理查房

狼疮性肾炎护理查房病例介绍护理问题健康教育

知识链接12543CONTENTS目录护理措施知识链接狼疮性肾炎（Lpusnephretis,LN）是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病知识链接SLE系统性红斑狼疮1是一种多因素参与的，特异性自身免疫结缔组织病2病人可产生多种自身抗体3免疫复合物损害各系统脏器和组织4免疫复合物沉积在肾小球滤过膜，损伤肾小球导致狼疮性肾炎相关理论知识链接

最主要的临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、低蛋白血症1）全身表现：间断发热，蝶形红斑，无痛性口腔溃疡，多关节肿痛。癫痫或精神异常，雷诺氏现象。2）肾脏表现：①单纯性血尿或蛋白尿②肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压③肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿④急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退⑤慢性肾功能衰竭

临床表现知识链接狼疮肾炎症状有时不典型，易被误诊不良后果有尿毒症、心衰或败血症等早诊断早治疗非常重要治疗方法病例介绍姓名：董某某住院号：21029472性别：男年龄：72岁医保：职工医保家庭：支持系统良好既往史：体健主诉：上腹部不适20天入院时间：2021-08-1109：00生命体征：T36.5℃P70次/分R18次/分BP127/67mmHg入院诊断:壶腹周围占位、十二指肠溃疡姓名：李某性别：女年龄：54岁，婚姻状况：已婚。入院时间：2021年09月30日08时主诉：周身水肿15年，肌酐升高1年，水肿再发10天。现病史：10天前患者无明显诱因出现双下肢水肿，右下肢为甚，伴右踝关节疼痛，于当地医院查肾功能：肌酐高于300umol/L，血红蛋白、血小板下降，无发热，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无口干、眼干。既往史患者于15年前无明显诱因出现颜面部、双下肢指凹性水肿，就诊于我院肾内科，诊断为：系统性红斑狼疮、狼创性肾炎，予“激素、环磷酰胺”药物抑制免疫。出院后口服“泼尼松3片/日、来氟米特1片2次/日，雷公藤1片2次/日”控制病情，于当地医院门诊规律复查，血沉波动在70-80mm/h。1年前常规复查发现肌酐升高，自诉100umol/l，未予重视。一般健康状况：曾患疾病；疾病史：有，高血压病史3年余，最高达180/？mmHg，平素口服“特拉唑嗪、美托洛尔、厄贝沙坦”降压，血压波动在140/80mmHg；血糖升高3年余，平素口服“格列齐特、二甲双胍”降糖，未正规监测血糖。入院诊断01狼疮性肾炎02系统性红斑狼疮03中度贫血04血小板减少05高血压三级062型糖尿病检查检验查血9月30日尿检10月1日血检11月7日检查结果尿蛋白10月3日尿素31.5mmol/L↑;肌酐416umol/L↑;尿酸490umol/L↑;白细胞计数11.5*10^9/L↑;红细胞计数2.52*10^12/L↓;血红蛋白量80g/L↓;血小板计数44*10^9/L↓;B型钠尿肽511pg/ml↑;D-二聚体(免疫比浊法)365ng/ml↑;纤维蛋白原(P)6.57g/L↑;红细胞沉降率88mm/h↑;CK-MB质量7.1ng/ml↑;肌红蛋白158.9ng/ml↑;高敏肌钙蛋白I56.1pg/ml↑;总蛋白54.6g/L↓;白蛋白33.8g/L↓;乳酸脱氢酶424U/L↑;γ-谷氨酰转肽酶169U/L↑;葡萄糖7.47mmol/L↑蛋白质2+↑;白细胞35/μL↑;白蛋白120mg/L↑;上皮细胞29/μL↑;鳞状上皮细胞29/μL↑;24小时尿蛋白1823mg/24h↑;B型钠尿肽4260pg/ml↑;治疗经过转ICU支持治疗10.19-10.23用药：肾康注射液、托拉塞米、骨化三醇、来福米特、厄贝沙坦、硝苯地平缓释片、维生素B1、维生素C、碳酸氢钠、甲泼尼龙、阿托伐他汀、奥美拉唑、伏立康唑等。饮食：低盐低脂优质低蛋白饮食，等级：二级护理，治疗：测血压血糖。09.30-10.15突发胸闷气喘、心率加快、血氧饱和度偏低，病重护理，面罩吸氧、导尿、吸痰。用药：呋塞米、喘定、比阿培南、硝酸甘油10.16-10.19治疗经过在局麻下行肾透析半永久静脉插管术，拔除右股静脉透析管拔除右颈静脉置管，停病重11.10自ICU转回病房，带入尿管一根、鼻胃管一根，右颈部中心静脉置管一根，右侧腹股沟透析管一套。用药：甲泼尼龙、法莫替丁、氨溴索、环磷腺苷葡胺、胺碘酮、缬沙坦、胺碘酮、酒石酸美托洛尔等。治疗：保留导尿、胃肠减压、面罩吸氧、吸痰、心电监测、血液透析10.2310月26日危急值：血小板13*10^9/L。11月10日血危急值：血小板28*109/L用药：人白介素、促红素等10.26-11.1011.12B+型单采血小板1治疗量静脉滴注11.13出院肾透析半永久静脉插管术手术情况手术概述2021年11月10日开始时间14时30分结束时间15时30分全程时间1小时患者去枕卧位，常规消毒、铺巾，利多卡因局麻，穿刺针回抽暗红色血液，置入导丝，扩张管扩张皮下路径。于右侧胸壁建立到穿刺点的皮下隧道，长期双腔留置导管沿皮下隧道放置达穿刺点，沿导引钢丝放置撕脱型鞘管，抽出钢丝，将长期双腔留置导管沿撕脱型鞘管放入右侧颈内静脉，回抽动静脉端确定为静脉血且回血通畅。A导管在颈内静脉部分长度约17厘米，皮肤缝合1针固定导管，刀口缝合4针，用无菌敷料包扎。手术顺利。安返病房。B术后情况护理评分：Braden评分16分，导管滑脱评分8分，长海痛尺评分0分，Morse评分45分，BI评分40分，P表评分6分，营养筛查评分4分。22021-11-11患者术后第二天，未诉特殊不适，无胸闷、气喘，无发热、寒战，24小时入量1059ml，24小时出量1100ml，精神、睡眠、饮食一般，大便正常。透析时流量充足，长期导管通畅，胸部正位片示置管位置良好，继续治疗。1出入量日期10月23日10月24日10月25日10月26日10月27日10月28日10月29日10月30日10月31日11月01日11月02日11月03日11月04日11月06日11月11日11月12日出量430105015001051195095212238511727888915765102586514471865入量10601250217013603100120026508509602550400293038025001900195024小时出入量9.302分

10.235分

11.16分P表9.309010.192010.231011.150Braden评分09.302210.72110.161210.2514BI评分Morse评分护理评分09.304510.133分

10.2312分

10.2811分11.18导管防滑脱护理问题（09-30）0102有皮肤完整性受损的危险--与SLE皮肤损害及活动减少有关活动无耐力--与贫血、低蛋白、应用激素药物有关体液过多--与低蛋白血症，肾小球率过滤下降有关030405潜在并发症观察与预防-出血、坠积性肺炎、压力性损伤、深静脉血栓营养失调-低于机体需要量—与摄入减少，蛋白流失有关护理问题（09-30）护理问题（10-16新增）0102心输出量不足--与急性左心衰、贫血有关气体交换受损--与心功能不全，呼吸衰竭有关03清理呼吸道无效—与大量泡沫痰有关0405潜在并发症-猝死、心源性休克护理问题（10-16）恐惧--与呼吸困难，窒息感有关护理问题（10-23）0102抑郁--与疾病迁延不愈有关有导管滑脱的风险--与患者精神状态不稳定，管路过多有关清理呼吸道无效--与痰液粘稠，机体活动无力有关0301

02休息：卧床休息，抬高下肢，增加静脉回流，减轻水肿。病情监测：监测24小时出入量，观察水肿消长情况，观察有无体腔积液，监测生命体征变化，密切监测实验室指标如电解质、酸碱平衡，血肌酐，血浆蛋白，尿常规变化。

03饮食护理：限制钠盐摄入，限制水的摄入，液体入量不超过前一天尿量加500ml。优质低蛋白饮食，补充足够热量，补充各种维生素。体液过多主要护理措施护理措施1协助患者及时更换体位，防止压疮，保持皮肤清洁干燥，避免紫外线直射，避免刺激，忌用碱性肥皂，化妆品及化学药物，水肿明显时勿用力清洁皮肤。2透析管及各种穿刺管周围皮肤应每天更换敷料并注意保持皮肤清洁干燥。有皮肤完整性受损危险皮肤护理加强皮肤护理病情观察密切观察皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况。43进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力。饮食护理护理措施1卧床休息，减少下床活动，使用床栏保护，指导穿防滑鞋。休息与活动2严密观察病情变化，随时注意涉及各器官的病情变化，发现异常及时记录并报告医生。护理3做好宣教活动无耐力向病人及家属讲解注意事项，如翻身活动注意防止管道受牵拉，管道扭曲，保持管道畅通，下床活动时采用三步起床法。护理措施1进食低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，选择易于消化食物，少食多餐。当患者感觉恶心、呕吐时暂停进食。加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。饮食要求2营养低于机体需要量基础护理3肠外营养遵医嘱给于静滴肠外营养补充剂护理措施1急性期指导患者绝对卧床休息，下肢水肿明显时宜抬高下肢，指导踝泵运动。病情缓解时指导患者适宜增加活动量。床栏保护，必要时使用约束带。明确防坠床标识，加强病情观察，发现异常及时汇报医生并做好记录。休息与活动2活动无耐力保护措施3饮食透析期间给于优质高蛋白饮食，注意蛋白质的摄入种类及时机。123456浓度输液速度角度温度平衡度舒适度高流量高浓度吸氧，20%-30%酒精湿化建立静脉通路，控制输液速度记录24小时出入量，调节水电解质平衡根据病情调节适宜的温度端坐位或半卧位床头抬高30-45°做好口腔护理和皮肤护理浓度温度平衡度角度速度舒适度护理措施六度急性左心衰护理措施123456防滑脱防污染防拔管防打折防接错防堵管妥善固定导管，加强交接班输液前后及时冲管做好安全指导，必要时约束妥善固定导管，翻身时注意检查导管情况静脉用药及非静脉用药分开放置，有明确标识使用导管及更换敷贴时严格无菌操作防滑脱防接错防打折防堵管防污染防拔管护理措施导管防滑脱护理措施六防护理措施使用软毛刷刷牙穿宽松的衣裤勿用力解大便协助翻身拍背，指导深呼吸及有效咳嗽静脉穿刺时勿扎止血带过紧，要提高穿刺成功率指导患者减少活动，绝对卧床休息多与患者沟通，做好心理护理密切观察有无脑出血，消化道出血征象潜在并发症出血坠积型肺炎LOREMIPSUMDOLOR密切监测意识情况，生命体征变化，发现异常及时汇报医生，做好护理记录。指导患者有效踝泵运动，床上运动及下床活动，予气压治疗Q8h，预防下肢静脉血栓。动态评估患者压力性损伤风险值。有风险时，床头放警示标识，严格交接班，气垫床应用，协助翻身活动。潜在并发症：猝死、压力性损伤、深静脉血栓护理措施