超声心动图在经导管amplaber封堵器堵闭小儿房间隔缺损中的应用

超声心动图在经导管amplaber封堵器堵闭小儿房间隔缺损中的应用

先天性心脏病是中国儿童最常见的心脏病，发病率约为0.2%0.5%。房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)是最常见的先天性心脏病之一,其中继发孔型房间隔缺损(SecundumAtrialSeptalDefect,SASD)占所有ASD的60%～70%。由于ASD时存在房水平左向右分流,右心系统容量负荷增大导致右房、右室明显增大、排血量增大,压力升高,继而会引起肺动脉高压,甚至出现艾森曼格综合症,导致心力衰竭,也相应影响左心室功能。如果房间隔缺损直径>1.0cm,或右室增大,或年龄在6岁以上的ASD的儿童自然愈合机会很小。长期以来,外科手术是唯一治疗ASD的方法,成功率很高,但手术需要开胸,体外循环,低温下心脏停博,不仅创伤大,并发症多,术后恢复时间长,而且遗留终生疤痕,给患儿带来较大痛苦。而在超声心动图引导下,经导管用ASO堵闭小儿房间隔缺损方法简便,创伤较小,患儿恢复较快。虽然患儿有其复杂性和特殊性,超声心动图配合及导引介入治疗也有其特殊性及复杂性(患儿SASD介入治疗难度远远大于成人),但只要应用超声心动图严格掌握介入治疗适应症,超声导引下介入治疗小儿SASD是安全可靠的,封堵成功率也高。故经导管用ASO堵闭SASD是治疗小儿SASD的有效手段,它阻止了房水平分流,从根本上纠正了ASD导致的血流动力学异常。1超声心动图的使用经导管Amplatzer行小儿ASD堵闭术,虽然操作简便,适应症广,近期疗效可靠,但要取得较好的疗效和减少并发症,必须要严格掌握适应症,因此采用超声心动图用于患儿初步筛选,非常重要。目前,国内临床常用经食管二维超声心动图(Transesophagealtwo-dimensionalechocardiography,TEE)和经胸二维超声心动图(Thransthoracictwo-dimensionalechocardiography,TTE)评价ASD解剖结构,二者属于彩色经多普勒二维超声心动图(CDE)。1.1asd的大小及数目TEE属微创伤性操作,会给患者带来痛苦,尤其小儿难以耐受。TEE在插入时经常会发生恶心、呛咳、屏气甚至呼吸抑制、青紫及心率下降等,增加风险。只有少数患儿超声窗透声差(如因肥胖引起)或有大ASD才采用TEE。与成人相比,大多数小儿胸壁薄,距心脏近,TTE检查比成人更具优势,特别是剑下切面距房间隔近可使用高频超声探头,超声束与房间隔基本垂直能较清晰地显示ASD及其周围关系,提供ASD大小、部位及周围组织关系的信息。在年龄≥2岁和体重≥9kg患儿中,术前先用TTE检查确定ASD的大小及数目。主要观察切面及测量的径线:(1)胸骨旁四腔心切面,在这个切面上主要观察ASD后上缘及前下缘距二尖瓣前叶根部的距离,确定ASD前下、后上径;(2)胸骨旁大动脉短轴切面,显示ASD缘距主动脉侧缘和后壁缘距离,确定ASD的前后径;(3)剑下四腔心切面,显示ASD缘距上腔静脉距离;(4)剑下两房心及下腔静脉切面,显示ASD缘距下腔静脉的距离,确定ASD上下径,显示ASD的全貌。检查时应特别注意非标准剑下腔静脉长轴切面,该切面可显示上、下腔静脉入口处房间隔长短,判断是否为上、下腔型房间隔缺损。各个切面之间应连续扫描观察,寻找ASD最大径,检查时通常应采用自然组织谐波功能。用上述方法筛选出经导管Amplatzer封堵器关闭小儿ASD术适应症:右心容量负荷加重的继发孔型ASD;缺损最大径≤房间隔伸展径-14mm;缺损边缘与二尖瓣距离≥7mm,与上下腔静脉和肺静脉距离≥5mm的患儿。1.2asd直径方法对较小的中央型ASD,TTE可以比较准确地显示ASD的大小。一般用TTE测量患儿ASD直径方法为:通过4个切面测量ASD各方向直径,求出其平均值。少数患儿由于肥胖超声窗透声差且不能耐受TEE检查的年龄小的患者,应用回归方程Y=0.9348x+3.9364mm预测球囊测量值(在TTE检测下堵塞成功,也证明此回归方程)。1.3外科手术及设备的选择通常房间隔缺损周围有足够的边缘(>5mm)是介入性治疗的必备条件,目前广泛使用的Amplatzer及其类似封堵器,它们共同的设计特点是要求ASD周围要有5～7mm的边缘,才可确保封堵器的稳定,同时确保不侵及周边结构的功能。杜忠东等研究表明对于前、后或下缘其中一边残缘<5mm的ASD仍可以用ASO行封堵术,与有足够边缘的患儿相比较,该组患儿手术即刻完全堵闭率较低,但24h、6个月复查堵闭效果完全与有足够边缘的患儿相同,因而提示对房间隔前、下或后部边径较小的患儿也可以用Amplatzer堵闭器经导管堵闭。对上部边缘不足或缺损离心脏主要结构较近的患儿,外科手术仍然是更好的选择。因此术前超声必须测量残存边缘的长短及判断有无支撑力,只有术前超声缺损边缘测量准确,封堵成功率才会提高。1.4闭合器的选型患儿一般声窗好,TTE能较精确显示ASD的大小,指导ASO型号的选择。因患儿各年龄段段房间隔长度不同,ASD的大小也有差异,故选择闭合器的型号要根据患儿的年龄选择(见表1)。患儿<10岁,闭合器的直径型号要按表1选择,以防出现小儿房性心律失常及交界性心律。患儿年龄>10岁以上,且缺损过大,常选择剑下四腔心切面,测ASD的全长,用全长值-14mm作为最大闭合器的型号,以防造成二、三尖瓣关闭不全及房性心律失常。2超声心动图在儿童手术中的领导和监测作用2.1注意损伤房间隔超声心动图可实时监视术中导管方向及径路,避免在伸入左房的过程中损伤房间隔;监视导管及释放鞘头端的位置,以放置封堵器在肺静脉、左心耳或靠近二尖瓣处打开。2.2封堵器释放后的观察效果,一般有以下几种超声心动图在术中监视是整个关闭过程必不可少的重要手段,由于堵闭器在心内的强回声与心腔无回声暗区形成鲜明对比,可以清楚显示堵闭器在心内的定位,指导操作者对补片的放置。观察封堵器的形态,观察是否有残余分流,观察瓣膜返流及肺静脉回流受阻等,确定以上情况无误后释放封堵器。封堵器释放后,TTE能更清楚地观察封堵器与房间隔的关系,可观察左心房内盘紧贴房间隔(IAS)左心房侧,腰部卡于ASD内,右心房内盘位于IAS右心房侧。如果观察到封堵器不会影响肺静脉及腔静脉回流和房室瓣活动,即可结束ASD堵闭术。这些在X线监视下均无法获得上述满意效果。2.3量穿隔血流的直径即刻手术效果分为:完全,小残余,中残余。用彩色多普勒显像测量穿隔血流的直径用于评估残余分流的严重程度,分成微量(残余分流束直径<1mm)、小量(分流束直径为1～2mm)、中量(分流束直径>2mm,<4mm)、重度(分流束直径≥4mm)。3封堵器的随访(1)即刻随访:术后2h作检查,观察封堵器情况及有无心包积液并测定左心室收缩功能(射血分数,ejectionfraction,EF;缩短分数,fractionshortening,FS)等。(2)常规随访:24h、1个月、3个月、6个月、12个月进行TTE随访,观察封堵器有否残余分流、右心室大小及其形态变化、功能恢复情况;观察堵闭器位置是否合适、稳定;观察封堵器形态,测量封堵器厚度;观察有无并发症发生。早期并发症包括封堵器脱落、移位、分离、断裂及残余分流等;远期并发症有封堵器上血栓形成和血管栓塞、细菌性心内膜炎等。12个月以后再根据情况每半年或1年随访1次。4超声心动图在儿童asd封闭中的应用4.1封堵器的选择及引导封堵器的释放透声窗条件较好的患儿,应用TTE做术前筛选病例,术中指导封堵器大小的选择及引导封堵器的释放。Richard等研究表明,与TEE组对比,TTE引导封堵的ASD大小无差异,手术时间、术中X线照射时间、手术技术成功率与术后成功率、手术并发症发生率与对照组一致,且研究组患者年龄更小。4.2两组患者放射线暴露时间和手术时间比较心腔内超声能提供更清晰的心脏结构影像,因为心内超声心动图探头位于心内,探头频率高,超声图像清晰度更高,测量也更可靠,ICE监测组放射线暴露时间和手术时间比TEE监测均缩短,同时患儿耐受程度有所提高。但心内超声心动图探头较贵,不太适于推广。4.3asd与造成手术预后的关系CDE需要经验丰富者通过仔细地多切面探查才能判断ASD直径及其与周围组织结构的关系,由于该技术仅显示二维图像,因此在诊断ASD方面同样存在较大局限性,如在上腔静脉型和下腔静脉型ASD在CDE诊断时,会误诊为继发孔型ASD。实时三维超声心动图(Real-time3-dimensionalechocardiography,RT-3DE)较真实地反映小儿ASD及其周围结构信息,可对CDE诊断做出补充或纠正,对诊断小儿先天性心脏间隔缺损具有重要价值。黄国英等研究显示,结合额面四腔心立体观多视角观察,有利于对ASD和整体心腔内结构的判断。RT-3DE能从正面或多侧面观察ASD,直接测量其最大径和最小径、面积、周长,从而提供评价ASD较全面的量化指标;通过三维构建,还使得对ASD与周边的上、下腔静脉、房室瓣、冠状静脉窦和升主动脉等重要结构的关系,有了更为清晰的动态空间概念,有助于ASD分型,为临床医师介入治疗前的患儿初步筛选和术中监测提供重要信息。吕秀章等研究RT-3DE在Full-Volume模式下,可以在超声仪上快速显示ASD的完整结构,由于图像的采集迅速、准确、方便,避免了由于儿童患者不配合或检查者的位移导致的检查失败,经研究均获成功,显示清晰的三维图像。但对于全容量模式下获得的图像,需进行适当切割以显示所需的ASD三维图像,因此需要检查者对房间隔及其周边结构非常熟悉。对于声窗不好个别患儿,术前可采用RT-3DE代替TTE来判别房间隔缺损的类型、大小以及与周边组织的关系以确定有无介入治疗指征。实时三维超声有其独特的优点,潜力巨大,具有广阔的发展前景,目前正在高速发展阶段。操作者和临床医师应该密切协作,深入研究,改进成像方法,提高声束的分辨力,获取更高质量的图像,使之在患儿临床诊断和治疗上发挥更大