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文档简介

故意伤害申请立案范本一、立案申请人信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：联系地址：二、被害人信息：三、事发时间和地点：事发时间：事发地点：事发经过：四、证据材料：1.报警记录：请提供报警记录副本，并在副本上加盖公安机关的公章。2.医院证明：请提供被害人就医的医院诊断证明，需包含诊断结果、治疗记录、医生签字及公章。3.目击证人证言：请提供目击证人的证言，包括证人姓名、联系方式、证言内容等。4.影像资料：请提供与本案相关的影像资料，如监控录像、现场照片等。5.其他相关证据材料：请提供与本案相关的其他证据材料，如短信、聊天记录等。五、损失与赔偿要求：1.被害人损失清单：请提供被害人因此次事件所遭受的直接经济损失清单，如医疗费用、赔偿金等。2.情感和精神损失：请提供被害人因此次事件所遭受的情感和精神损失的说明，如心理咨询费用等。3.赔偿要求：请明确列出您对被告的赔偿要求，包括经济赔偿和精神赔偿。六、其他补充材料：请提供与本案相关的其他补充材料，如媒体报道、证人证词等。七、立案申请理由：请在此处详细陈述您提出立案申请的理由，包括对被告的故意伤害行为的描述、您对案件的分析和评估等。八、法律依据：请列出适用的法律法规，以支持您的立案申请。九、申请人声明：我承诺上述所提供的所有信息和材料真实、准确、完整。如有提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。十、申请人签字：申请人签字：

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