某市基本医疗保险村级定点医疗机构医疗服务协议书

某市基本医疗保险村级定点医疗机构医疗服务协议书甲方：

XX卫生院（镇级定点医疗机构）乙方：

XX道办事处（村级定点医疗机构）为规范村级定点医疗机构服务行为，提高医保基金使用效率，促进基本医疗保险制度健康持续发展。根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）、《医疗机构管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令2号）、国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《淄博市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（淄医保发〔2019〕23号）等有关法律法规及《淄博市基本医疗保险定点门诊医疗服务协议》规定，甲乙双方自愿签订如下协议。一、甲方1、甲方及时向乙方传达和学习医疗保障政策，组织医保业务培训。加强对村卫生室门诊统筹报销；“两病”服务等医保相关业务的管理工作。2、甲方在收到乙方结报材料后，尽快审核并拨付资金，每月的20日前，完成上月对村卫生室医保资金的拨付工作。3、年终清算时，甲方将年度次均医疗费用、人头人次比、统筹费用占比、就诊率、服务质量等指标作为衡量乙方奖惩的依据。4、甲方有权不定期检查乙方是否遵守协议及相关规定。特别是对乙方上传的诊疗信息包括（姓名、性别、参保类别、身份证或社保卡等），费用明细（包括人、证、病、医、药量、金额）等进行严格审核。甲方应对乙方定期或不定期进行现场核查，抽查人次不少于当月门诊人次的20%，特殊情况全部进行审核检查。甲方对审核后的不合理费用、违规费用进行扣除，并责令其限期整改，同时将违规费用明细清单经单位负责人签字后上报医疗保障经办机构。情节严重的及时上报医疗保障经办机构，并按照《淄博市基本医疗保险定点门诊医疗服务协议》规定进行处理。二、乙方1、乙方应在醒目位置设立基本医疗保险宣传栏、公示栏，公开医保相关政策、基本药物价格及医疗服务项目收费价格，公布医保监督电话，每月定期公示参保患者待遇享受情况。2、乙方应有健全的医疗服务管理与财务管理制度，严格执行医疗服务和药品价格政策，配备专(兼)职医保管理人员。3、乙方签订本协议后开始实行门诊统筹制度，为参保人提供优质门诊医疗服务，落实居民“两病”待遇。年度内乙方与甲方共同使用、合并计算门诊统筹（含居民“两病”）基金最高支付限额。4、乙方应加强规范化建设，如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料，乙方应即时补偿（或直接减免）门诊病人的医药费用；因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，并向甲方备案，待故障排除后凭原始费用凭证再进行联网结算。结算时需打印医疗保险统筹费用结算明细单（一式三联）并由参保人签字（或按手印），参保人持一联、乙方向甲方上交一联、乙方自己留存一联。5、乙方必须认真查验就诊患者人、证、卡是否相符，杜绝冒用死亡人员、外出人员及其他参保人员信息，不得留存、盗刷、冒用参保人员医保凭证或通过“假病人”、“假病情”、“假票据”，套取骗取医保基金。6、乙方按照甲方要求整理好材料上报甲方：门诊发票（收据联）、门诊统筹结算单（参保人签名、联系电话）、门诊处方（第二联）、《村卫生室医疗费用垫付合计》。甲方收到材料后按相关规定及时初审，必要时进村入户核查，审核完成后，审核人员签名，经主要负责人审批（签章）后拨付相关费用。7、乙方应准确、及时将病人诊疗信息、费用明细上传至甲方审核确认，再上传至医保经办机构，杜绝出现上传的疾病诊断与实际疾病不相符的情况。8、乙方应全面落实网络安全和保密工作；乙方应确保接入医保专网的计算机与互联网物理隔离；在接入医保结算网络（专网、互联网）的计算机上安装防病毒软件，并保持病毒库的定时更新，根据有关风险提示文件要求完成高危漏洞的补丁安装工作；乙方不得泄露参保人员参保就医信息。9、乙方应严格遵循医保和卫生健康部门有关规定，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员或伙同参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物等行为，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。10、乙方不得设立日用品和食品销售柜台，不得利用参保人员享受医保待遇的机会直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品等非医保支付类商品。11、乙方应根据甲方要求及时完成信息系统建设、医保业务接口对接改造。12、乙方根据甲方要求落实医保服务工作站点建设、集采药品进卫生室、医保码推广、齐惠保推广等重点工作。13、乙方应严格执行医疗保障政策规定及各项法律法规，主动接受医疗保障经办机构及甲方开展的督查。三、违约责任1、医保部门对乙方的医疗服务行为及医保基金使用情况进行监测管理，定期或不定期开展稽查审核，并将稽查审核情况及时反馈给甲、乙双方。医保部门可基于稽查审核结果，对乙方的违约行为采取约谈甲乙双方法定代表人、主要负责人或实际控制人；限期整改；暂停或不予拨付费用；不予支付或追回已支付的医保费用；中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；中止或解除医保协议等相应方式处理。对涉嫌骗取医保基金违法行为的，医保部门将依据法律法规和其他有关规定，对符合移送标准的，移交纪委或公安部门处理。2、甲方违反约定，未能及时向乙方拨付合理的垫付基金，乙方可提请本区县医疗保障经办机构处理。3、本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商未果的，双方均可提出书面复核申请，由区医疗保障经办机构根据核实情况和专家会审意见裁定。四、其他本协议有效期自2023年月日起至2023年月日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，本协议继续生效。协议执行期间，国家法律、法规、政策有调整的，双方按照新规定修改本协议。