医疗基础质量与管理手册

医疗基础质量管理制度严格树立“质量是我院生存的根本”观念，贯彻基础管理，严把基础质量：继续贯彻“医院管理年”的各项方法，修改完善贯彻业务一系列管理制度，努力实现“四零”目的，即医疗零差错，服务零缺点，病人零投诉，安全生产零事故。继续加强医疗质控考核，完善质控网络。严把医疗质量安全，按质控考核细则规范医疗行为。严格执行《新版病历书写规范》，提高病历书写质量，杜绝丙级病历的发生。继续贯彻“三精确、三符合、三规范、三到位”严格贯彻三级医师查房制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，重大手术申请制度，死亡病例上报讨论制度等。加大对各科急危重病人的会诊、综合急救和监护，科主任及各分管院长必须直接亲自参加指导急救工作，认真执行急危重病人上报制度，开通生命绿色通道，提高急危重病人的急救成功率。强化“三基”“三严”培训，树立学习之风，争做学习型职工，争创学习型医院。医院医疗质量管理委员会负责医疗质量控制。每月一次督查。可采用实地查看，病人回访，职工调查等形式，按规定进行解决及质控打分。各临床科室设立医疗质量督查员一名，参加院方临床质控组督查。亳州市兴华妇幼保健院.11.16医疗质量控制考核规范为适应现在诚信民营医院创立和二级医院创立形势，持续贯彻贯彻医院管理年活动的规定，继续深化开展贯彻“质量是我院生存的根本、服务是我院发展的生命”的方针，加强医院基础化管理，特制订下列考核细则：医疗行为规范：各科接受新病人要按程序办理正常入院手续，急危重症者必须在入院6小时内补办。各科收治住院病员，规定入住本病区，不许住在其它病区或房间。非住院病人输液（本院职工、家眷、儿女）一律不准在医护休息室或门诊各科室内输液治疗。各门诊及病区首诊医师认真执行传染病登记上报制度，医技科室规定与各首诊开单医师联系工作。门诊及病区首诊医师认真做好院感表的各项填写工作。未获得执业医师资格人员不得主刀手术。III类以上及致残手术由各科主任和分管院长签字上报医务科审批、备案。B超室严禁对胎儿性别进行鉴定，违反国家有关法规，医院不承当责任，后果由B超医师自行承当，情节严重者予下列岗、辞退解决。实施门诊挂号制度，门诊医生应完善门诊病历的各项书写。各医护人员抽屉、衣袋内不准放置药品（急救药品除外）。推诿、顶撞、谴责病人者按医德医风条例解决。手术病人术前要行血常规、血型鉴定、肝肾功效、传染四项等检查，回绝检查者规定告知到位并签字按手印。危重病人要及时会诊，按会诊制度贯彻。手术切除的组织必须送病理检查，回绝病理检查者要签字按手印。各科室不得出具虚假证明和有关计划生育文书。、临床医生开具收费要注明具体收费名称，并按物价局规定执行。各科医生必须执行院外专家会诊制度，不得私自外出手术和会诊。聘任外院专家来我院会诊或手术的科室，规定按院外专家会诊程序办理有关手续，院外专家的执业资格必须在市卫生局备案。不在本院购置的药品原则上不准在本院使用，若急救等特殊状况需病人签字按手印。按诊治规范杜绝滥用检查，需要做的有关检查，要及时开单，回绝检查者规定签字按手印。非手术科室不得下手术告知单，手术室有权回绝。医疗纠纷、差错、事故引发后果按院内规定解决。病案书写规范入院统计要在24小时内完毕。初次病程统计8小时内完毕。住院超出48小时，应完善常规检查，病人回绝检查者规定签字按手印。门诊病历规定字体书写工整，项目填写齐全，断诊明确，诊疗方法合理。三次不明确，或疗效不佳者要有会诊统计。有急救无统计者，造成后果按有关规定解决。死亡病例不报或按自动出院报者按有关规定解决。红蓝笔按规定书写使用。病案首页及楣栏不准空项。完善三级医师查房规范，48小时内有主治医师查房统计，上级医师签字要及时。入院统计，初次病程录及多个特殊治疗统计要由执业医师书写。认真贯彻知情同意制度，患者及亲属签字按印。出院统计规定一式两份，一份交给病人，一份随病历存档。医嘱由执业医师规范下达和签字，急救时医生可下达口头医嘱，急救6小时内要据实补记。医嘱要与护理级别一致，医嘱与病情符合，杜绝下达假医嘱。严格按抗生素使用原则使用抗生素，限制性抗生素由主治医师签字。危重病人下达病危告知书，并负责上报。自动出院病人规定签写自动出院同意书。疑难病例讨论，最少每月一次，并统计在册备查。死亡病例讨论要在一周内完毕，并统计在册备查，同时严格执行死亡病例上报制度。规范、认真填写出入院登记本、交班本。门诊及门诊观察病人病历及签字同意书，科室最少保管5年以上。医技检查规范医技科室检查成果规定有执业资格医师填写报告，非执业医师人员不准出具诊疗报告。检查报告及时、诊疗明确。不得丢失标本、丢失检查报告。规定认真核对报告单，不得送错报告单或错填报告单患者姓名。不得出具虚假报告。医技人员必须爱惜多个检查设备，日常做好医疗设备的维修和保养工作。做好对老年患者、昏迷、烦躁、重症患者的人身保护工作，避免意