循证医学考试重点汇总

循证医学(EBM)：故意识地、明确地、审慎地运用现有最佳的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。实践循证医学“五部曲”：①拟定拟搞清的临床问题②检索有关的医学文献③严格的文献评价④应用最佳成果于临床决策⑤总结经验与评价能力PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预方法O结局S研究设计检索和收集证据的基本环节：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制订检索方略④判断评定检索到的证据⑤再次检索检索式：①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT)②位置运算符(WITH、NEAR、IN)③范畴运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个)④截词检索(涉及截词符*和通配符?)⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR)⑥限定字段检索：字段标记符即字段名词即字段释义证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床合用性的严格评价真实性评价的角度：①研究设计的因素②研究对象的因素③观察成果的因素④资料的收集与整顿的因素⑤系统分析的因素评价临床意义的效果指标：1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药品不良反映率，发病率，患病率等等。这些事件在不同的组别则分别表达为：①实验组事件发生率(EER)②对照组事件发生率(CER)③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的状况下，延期事件发生的概率。2.绝对危险减少率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝|10%-15%|＝5%3.相对危险减少率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33%4.防止一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可获得避免一例死亡的效果，NNT＝1/ARR5.绝对危险增高率(ARI):惯用于表达实验组与对照组发生药品不良反映或严重事件发生率的绝对差值，AEI＝EER－CER(%)6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI8.相对危险度(RR)：用于观察某种危险因素暴露组事件发生率的比值比，其用于前瞻性的对照研究，普通RR≥2方有临床意义9.比值比(OR)：用于回想性病例－对照研究或系统评价中表达暴露组与非暴露组事件发生比值的相对比，其意义与RR相近10.可信区间(CL)：为了有助于判断上述指标的真实范畴，应用有关的统计学办法，计算对应的95%的可信区间，其分布范畴越窄，其精度越高。11.有关诊疗性实验临床意义的评价指标：敏感度，特异度，精确度，阳性预测值，阴性预测值等干预效果测试的指标正效负效1.事件率(ER)：有效、治愈率等事件率(ER)：不良反映率2.绝对危险减少率(ARR)绝对危险增高率(ARI)3.相对危险减少率(RRR)相对危险增高率(RRI)4.防止一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH)诊疗性实验惯用指标：1.敏感度(SEN)：诊疗性实验检测为阳性的病例，在用金标精拟定为“有病”的病例中所占的比例，称敏感度。敏感度越高，则假阴性的病例越少，有助于筛查对应的疾病。SEN＝a/(a+c)2.特异度(SPE)：诊疗性实验检测为阴性的病例，在用金标精拟定为“无病”的病例中所占的比例，称特异度。特异度越高，则假阳性的病例越低，特别有助于拟定诊疗。SPE＝d/(b+d)3.患病率(PREV)：经诊疗性实验检测的全部病例中，真正“有病”患者所占比例，PREV＝(a+c)/(a+b+c+d)4.阳性预测值(+PV)：诊疗性实验检测为阳性的全部病例中，用金原则诊疗为“有病”病例所占的比例。+PV＝a/(a+b)5.阳性似然比(+LR)：诊疗性实验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值，称阳性似然比。表明诊疗性实验阳性时患病与不患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。+LR＝［a/(a+c)］÷［b/(b+d)］＝SEN/(1-SPE)假设性检查的办法：1基本思想：把握“小概率事件在一次抽样实验中是几乎不可能发生”的原理2环节：①建立假设、选用单侧或双侧检查，拟定检查水准②选择适宜检查办法，计算统计量③拟定p值并做出推断结论3注意事项：①使用两个前提通过对样本的分析去推断总体各样本资料对其总体应界良好的代读性②不能判断差别的大小③结论不能绝对论④办法与科技设计、资料分布特性有关系统评价：是一种全新的文献综合办法，指针对某一具体临床问题，系统、全方面地收集现有已发表或未发表的临床研究采用临床流行病学严格评价文献的原则和办法，筛选出符合质量原则的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论，同时，随着新的临床研究成果的出现进行及时更新特性叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未阐明，不全方面明确，常为多渠道检索办法常未阐明有明确的检索方略原始文献的评价常未阐明，有潜在偏倚有明确的选择原则原始文献的评价评价办法不统一有严格的评价办法成果的合成多采用定性办法多采用定量办法结论的推断有时遵照研究根据多遵照研究根据成果的更新未定时更新定量根据新实验进行更新单个实验质评要点—评价工具1.RCT的质量评价工具：Cochrane偏倚风险评定工具2.观察性研究评价工具：NOS量表（1）队列研究（2）病例对照研究（3）横断面研究：AHRQ清单3.非随机实验性研究评价工具：MINORS量表4.诊疗性研究评价工具：QUADAS-2工具5.动物性实验评价工具：CAMARADES清单mate分析观察树的指标相对危险度RR比值比OR绝对危险度AR均数差值MD原则化均数差值SMDmeta分析的实质:①计算平均值的办法(加权平均数)②通过评定平均值来预计共同疗效③运用全部可得的资料从而增加预计的精确性。异质性检查(meta分析前必要工作):meta分析尽管制订了严格的文献纳入及排除原则，最大程度地控制了异质性来源。但由于某些潜在混杂因素仍然存在，如研究对象，设计方案以及统计分析模型上的差别等，均可造成异质性，若此时将成果强行合并在一起，势必会出现问题。因此，meta分析之前，应进行异质性检查，并根据异质性检查成果，来决定与否预计合并效应量;若异质性过于明显，则应探讨异质性的来源并进行对应解决。异质性检查办法重要有：Q检查法与目测图形法等。Q检查法的无效假设为全部纳入研究的效应量均相似（即H0:θ1=θ2=…=θk），则Q定义为:Q=Σwi(θi-θ平均)²，θ平均=ΣWiθi/ΣWi,进一步转化为Q=Σ(i=1~k)Wiθi²－(ΣWiθi)²/ΣWi其中Wi为第i个研究的权重值。θi为第i个研究的效应量，θ平均为合并效应量。k为纳入的研究个数。Q服从于自由度为k-1的χ²分布。若Q＞χ²(1-α)下标，则P＜α，表明纳入研究间的效应量存在异质性，可进一步计算异质指数I²=[Q-(k-1)]/Q*100%,定量描述异质程度。(I²检查前必须计算Q值)。异质性:由于纳入同一种meta分析的全部研究都存在差别，因此将meta分析中不同研究间的多个变异称之为异质性。异质性分类:临床异质性，办法学异质性，统计学异质性。Forest图(森林图):是以OR及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以O为中心(对于OR或RR则以1为中心)，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的次序将各个研究成果依次绘制到图。森林图可用于描述每个研究的成果及其特性，展示研究间成果的差别状况。①当研究RR/OR的95%CI包含了1，即在森林图中其95%CI的横线与无效竖线相交时，可认为实验组/观察组发生率与对照组发生率相等，实验/观察组暴露因素无效。②当RR/OR＜1(或其对应的95%CI上、下限均＜1时)即在森林图中其对应的95%CI横线不与无效竖线相交，且该横线落在无