针刀治疗运动系统疾病的文献分析

针刀治疗运动系统疾病的文献分析

针刀疗法是一种现代的治疗技术。其基本本质是利用皮肤的微软组织来缓解软组织。现在，它在越来越受到广泛的应用。该技术来源于民间疗法,目前规范化程度不高,从业人员对其认识不一,尤其在适应证和优势病种方面存在较多争议。深入了解针刀疗法的发展现状是促进其进一步发展的基础,因此为了客观反映当前针刀治疗的适应证和优势病种,笔者查阅1989-2006年针刀文献,记录每篇文献涉及到的疾病种类并加以分析,试图探讨目前针刀治疗的适应证和优势病种现状。1疾病的分布经过筛选得到1989-2006年临床研究类文献共1777篇,涉及疾病145种。结果显示病种分布广泛,但各病种文献量不均匀,少数疾病占有大部分文献,大部分病种只占有少部分文献。文献量最多的前8种疾病依次是腰三横突综合征、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、颈椎病、跟痛症、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰椎间盘突出症、骨关节炎,以上各病种文献量均在100篇以上,共计1144篇,占文献总量的64.4%,而其他137个病种每个病种文献均在30篇以下。因此不同病种占有的文献量相差悬殊。对各个病种进行简单分类,结果显示运动系统慢性损伤的相关文献最多,共计1154篇,再加上颈椎病、颈源性疾病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎共计1555篇,占文献总量的87.5%。见表1。2微创治疗的作用机制从统计结果来看,针刀文献涉及到的病种共有145种之多,涉及到多个临床科室;但从不同病种占有的文献量来看,优势病种主要集中在运动系统慢性损伤、颈椎病和颈源性疾病、腰椎间盘突出症、骨关节炎。其中,运动系统慢性损伤主要是软组织的慢性损伤和周围神经卡压综合征。产生优势病种的原因主要有两个,第1,针刀疗法从1989年开始面向全国推广,主要方式是社会力量举办的培训班,所用教材收录的病种基本与上述优势病种吻合;第2,针刀治疗这些疾病疗效确切,可重复性高。众所周知,由于长期、反复、持续的应力集中导致肌、腱、韧带、筋膜等软组织代偿性增生或者肥大,失代偿以后逐渐形成慢性损伤性炎症为主的病理改变,日久可伴有瘢痕形成。瘢痕粘连、瘢痕挛缩等纤维化改变可影响活动功能,可卡压神经产生疼痛,因此针刀松解肥大、增生或者纤维化改变的软组织就可以产生治疗作用。有国外学者认为,人体的骨骼肌肉系统的基本框架由被软组织连接和固定的骨骼构成,并且借助软组织张力平衡来维持框架的稳定性,因此人体可以看做一个由骨和软组织构成,骨分散于软组织的张力平衡当中的力学模型,这个模型被称为生物紧张性综合体(biotensegrity)。肌、腱、韧带、筋膜等软组织是构成脊柱和关节稳定性的重要因素,因此在脊柱和关节疾病中软组织改变理应得到重视,而且近年来人们也越来越重视脊柱和关节疾病与软组织的关系。但近年来多位专家提出并通过动物实验验证骨赘形成与附着于骨赘的软组织张力增高有关。软组织挛缩可以改变关节力学平衡,加速关节退变。髌骨外侧压迫综合征表现为外侧支持带挛缩,髌骨的正常轨迹外移,髌骨关节软骨面压力分布不均,软骨及软骨下骨超负荷而受损。手术松解外侧支持带效果满意,已成为公认的治疗方法。近年来越来越多的研究表明颈椎病与椎周软组织病变的关系极为密切。颈椎的小关节囊、韧带、肌肉等软组织既参与内源性稳定也参与外源性稳定,因此软组织病变必然影响颈椎的稳定性。姜淑云等认为颈椎病患者颈部肌群生物力学性质发生变化,是颈椎病发生发展的关键环节。施杞等通过切除大鼠颈部肌群、切断兔颈棘上和棘间韧带的方法,分别建立了颈椎动力性平衡失调、静力性平衡失调颈椎病动物模型。罗才贵等研究显示颈椎病模型家兔颈部肌肉Ca2+-ATP酶活性较空白组显著降低。基于对软组织的重视,甚至有学者提出了“肌源性颈椎病期”的概念。Ebraheim等发现颈椎钩突、横突以及上关节突周围的关节囊、骨膜相互延续形成薄层的纤维筋膜鞘样结构,将椎动脉、静脉、神经包裹在内,而且在钩突与横突外膜之间存在一些纤维组织连接,称“钩突-椎动脉-脊神经复合体”,主要作用是固定椎动脉。而Chopard等将椎动脉走行途径形容为一个纤维性、骨性、肌性通道,椎动脉被固定其中。瞿东滨等在此基础上将椎动脉周边存在着的对椎动脉起限制固定作用的骨性以及软组织因素称为椎动脉的牵系结构,在颈椎运动或不稳情况下,纤维束带就可能激惹椎动脉。武兴杰等通过对成人尸体颈椎的解剖证实纤维粘连带存在对椎动脉的机械性牵拉或压迫。刘植珊等在行椎动脉减压术治疗椎动脉型颈椎病中,发现椎动脉外层被覆一筋膜组织,在狭窄部位或横突孔出入口两侧,可形成肥厚的纤维束带,因而导致椎动脉狭窄。根据以上研究推测,脊柱和关节疾病的发病过程很可能与软组织改变有关,随着进一步深入探索可能增加我们对这些疾病的认识,因此从软组织松解的角度入手治疗颈椎病、颈源性疾病、腰椎间盘突出症、骨关节炎是可能的,但需进一步探讨理论依据。3针刀治疗会引起异形较重的会腔性疾病的治疗经分析,针刀文献涉及到的相当一部分病种不在优势病种之内,但是这些病种分布于皮肤科、肛肠科、妇科、内科、外科等多个临床科室。笔者认为讨论一种疾病是否可能成为针刀治疗的适应证,应当从疾病的发病机制和针刀治疗作用开始。针刀器械最基本的功能是穿刺、小范围切开和小范围钝性分离,因此可用于软组织松解减压,如减低张力、延长挛缩、降低腔隙内压、解除相对运动受限等,也可用于组织损毁。因此,从理论上分析只有疾病的发病机制与针刀治疗作用相关时才可能成为针刀治疗的适应证。非优势病种数量繁多,仅举几个例子进行探讨。朱镇宇等使用针刀治疗肛裂,因为肛门括约肌退行性变、肌间纤维组织增生是致肛门狭窄、肛裂不愈的重要原因。普通外科手术松解病变的括约肌以扩大肛门出口功能是治愈肛裂及肛门狭窄的有效术式。针刀松解术优点有:缩小创伤、降低对肛门括约肌的损伤程度、消除大便污染、缩短愈合时间、消除瘢痕影响肛门功能。除此之外,采用针刀治疗的肛肠科疾病还有耻骨直肠肌综合征、痔病、顽固性肛周瘙痒等。赵发寿等采用针刀经会阴切开松解前列腺包囊治疗前列腺肥大致尿潴留。因为坚韧的前列腺包囊使增生组织压迫尿道形成梗阻。针刀切开前列腺包囊,使部分增生组织突出囊外,缓解包囊内压力和引出囊内积血而减轻张力,使尿道及尿道内口扩张而有利于排尿。陈斌等针刀瘢痕内松解治疗颈部瘢痕挛缩。颈部烧伤瘢痕严重影响颈部功能和外观,治疗方法主要有Z字成形、中厚或全厚皮片移植、局部皮瓣转移、游离皮瓣移植、扩张皮瓣转移等,这些方法都不能在功能和外观上同时达到理想效果,并且可能对供区造成一定损害。应用针刀对轻度瘢痕挛缩者进行瘢痕内松解,保留原瘢痕皮肤的同时可明显增加颈部活动度,外观上也令患者满意。除此之外,针刀治疗还可用于上睑皮肤松垂、鼻唇沟过深、美容等。马金焕采用针刀在腋窝皮下铲剥、破坏大汗腺的方法治疗腋臭,具有操作简单、痛苦小、治愈快、无不良反应等优点。上述几种疾病发病机制和针刀治疗作用相符,因此从理论上来分析其成为针刀疗法适应证是可能的。还有少量文献采用针刀治疗诸如2型糖尿病、精神分裂症、癫痫病、胆囊炎等内脏疾病和中枢神经系统疾病,阅读文献发现其理论依据主要是脊柱相关疾病学说和经穴脏腑相关学说,针刀治疗这些疾病的效果有待进一步探讨。第1,从文献来看,针刀治疗这些疾病大多配合其他治疗方法;第2,目前脊柱相关疾病学说缺乏完备的流行病学统计资料,脊柱与内脏的相关程度有待进一步研究;第3,针刀治疗的原则是尽可能避开神经和血管,而人体大多数经穴都密布神经、血管,针刀刺激经穴应当慎重并且有所选择。4庆祝活动和思考4.1经筋与大量组织从针刀文献可知,针刀治疗的适应证比较广泛,治疗机制大多是对软组织进行松解,因此可以推断,软组织可能在人体生理和病理过程中起重要作用。软组织系指肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊以及周围神经、血管等组织。传统中医认为,经筋是十二经脉的附属部分,是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系,具有联络四肢百骸、主司关节运动的功能。经筋是机体“联缀百骸”,与骨构成人体身形,缠绕关节,主司运动的重要组织。因此认为经筋的概念与软组织概念大体重合。软组织遍布全身,在皮肤之下、体腔之外,除去骨骼,剩下的几乎都属于软组织,其中仅肌肉就可达到体质量的一半以上,同时软组织担负着多种重要功能。因此软组织的改变不但可以造成软组织本身的问题,还可能通过对神经、血管和骨关节的影响参与多种疾病的发病过程。传统的经筋理论也认为经筋病有筋急、筋纵和特殊经筋病3个方面,其中筋急为病多表现为痹症,以经筋牵掣、拘挛、疼痛、转筋、强直、关节运动障碍为主要特征,多为软组织损害。筋纵即人体筋肉组织发生松弛纵缓的病理改变,如眼睑下垂、口角歪斜、阳萎、肢体瘫痪等,以经筋弛纵不收、肢体软弱不用为主要特征。特殊经筋病主要是经筋病的内脏病候,如胸痛息贲、胁急吐血、伏梁唾血脓等。但是目前多数对软组织改变的研究仅限于软组织急慢性损伤和软组织肿瘤,直到近20年来人们才逐渐关注软组织与其他疾病的关系,例如颈肌与颈椎病的关系。因此进一步探索针刀治疗适应证的治疗机制必定可以推动人们对于软组织的关注和研究,深化人们对中医经筋理论的认识。4.2前之及其后的前针和前针之间的作用针刀治疗作用是穿刺、小范围的切开和钝性分离,其本质是微创的软组织松解术。目前普遍认为毫针针刺通过神经-内分泌-免疫网络的综合作用起效,是整体作用。但笔者认为除此之外毫针也有局部的软组织松解作用,因为古代的金属冶炼水平不如现代发达,古时的毫针比现在粗,如1968年河北满城出土金针直径1.2~1.8mm,而现在的毫针直径在0.25~0.38mm,所以古代毫针形成的伤口比现代毫针大得多,因此对局部的松解作用大得多。所以有老中医认为为了减轻疼痛而把毫针做得过细,会使治疗效果打折扣。这一方面可能与细毫针的刺激量小有关,另一方面也可能与局部的软组织松解作用小有关。现代的针刀器械直径在0.6~1mm,与古代毫针相仿,且前端有平刃,与毫针相比具有更好的软组织松解作用。从古代文献可知针灸治疗的适应证非常广泛,因此笔者认为以毫针的松解作用为切入点,以研究古代针灸文献为手段,可能有助于探索针刀治疗适应证范围,也可能促进针灸作用机制研究的进一步深入。4.3针刀疗法的适应证和优势病针刀疗法是一门新技术,人们对其适应证和优势病种认识不一,对适应证的夸大和缩小同时存在。分析发现,针刀文献涉及病种十分广泛,但文献量相对集中于少数疾病,这表明现阶段针刀疗法的适应证较为广泛,但是优势病种较为集中,其原因可能与针刀疗法的发展历史比较短和规范化程度不高有关。通过分析针刀治疗机制和查阅多学科文献,不难