儿童危重症的早期识别

儿童危重症的早期识别儿童危重症早期识别识别危重症的意义危重症识别要点危重症快速识别流程常见危重症的识别一、识别危重症的意义

危重症是指危及生命的疾病状态，若不能早期识别给予争分夺秒及时干预，患儿可能在短时间内死亡。而儿科危重症识别相对比较困难：

一、是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿（先天性或代谢性疾病多发）且起病急，变化快，检查不配合，需要仔细观察检查分析得到结论。

二、是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制。3病例1发热不睡觉男，12岁，平时体健近两天发热，热峰38.7℃，不规则热，入院前1天夜间不睡觉，喝水易呛咳，呕吐一次量不多急诊科肌注氨基比林针收住院，血常规白细胞轻度升高，胸片无异常作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些重要病史，做哪些检查病例2嗜睡男，10岁，平时体健近半天来嗜睡，不想吃饭，无力，不伴发热，无呕吐，可叫醒意识清。急诊科查心电图窦性心动过缓，查体四肢稍凉，无发花。作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些要病史，做哪些检查病例3发热偶有惊颤女，2岁10月，平时体健。5月份发病近3天来发热不退，偶有发热时惊颤，半天来不愿站立，精神欠佳纳差。门诊收住院，血常规白细胞及c反应蛋白升高，血糖轻度，作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些要病史，做哪些检查病例4昏迷呕吐男，7岁10月，平时体健。近3天来低热、恶心、呕吐，纳食差，精神差，多汗、嗜睡，咽腔红肿，扁桃体轻度肿大门诊以“上感”收住院，血常规白细胞及c反应蛋白升高，脱水貌，呼吸深大，尿湿裤子现象。作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些要病史，做哪些检查病例5发热伴咳嗽女婴，6个月，发热伴咳嗽2天，近半天有呻吟，精神差，不吃。在门诊就诊，体温38.0℃收住院过程中突然出现面色发绀，呼吸困难，查体，一侧呼吸音低，心率呼吸快，腹胀，肠鸣音弱，四肢发花。血象:WBC13.6X109/LCRP106作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些要病史，做哪些检查二、儿童危重症识别要点

——生命“八征”体温呼吸心率神志皮肤瞳孔尿量血压体温℃呼吸次/分心率

次/分呼吸/心率血压收缩压mmHg神志尿量

皮肤体温不升<35℃新生儿40-45次

120-1401：3清醒、1-3ml/kg/小时红润正常36.0-37.3℃<1岁30-40次110-1301：3~470-90嗜睡、400ml/天苍白低热37.4-38.0℃1-3岁25-30次100-1201：3~42-5岁80-100意识模糊、500-600ml/天发花中等热38.1-39.0℃4-7岁10-25次80-1001：38-12岁90-110瞻望、600-800ml/天青紫高热39.1-41.0℃8-12岁18-20次70-901：390-120昏睡、800-1400ml/天超高热>41.0℃呼衰>60次心衰>160-180次浅、深昏迷少尿1ml/kg/小时无尿0.5ml/kg/小时三、危重症早期快速识别流程

病情评估应简单、快速、有序、

在接触患儿的第一时间，靠视觉和听觉，查看总体状况。按照从外观的精神意识-呼吸-循环（PAT），从头到脚的顺序，评估判断患儿是否稳定，决定优先给予的处理。总体状况评估应在30~40s内完成

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临床评估患儿病情观察“评估三角”（pediatricassessmenttriangle，PAT）外观：神志状态肌张力呼吸：体位胸式、腹式呼吸做功呼吸音循环：皮肤颜色

外观（A）姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等）肌张力（活动、正常、松软无力）意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动，是否凝视。语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。外观异常提示患儿病情严重，可能的原因：包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注呼吸（B）呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征）异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣）若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫；若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留）呼吸困难的判断和处理气道：气道有否分泌物(痰，奶，异物等）气道可维持（软化，喉梗阻）气道不能维持且无气管插管必须气管插管呼吸:呼吸频率（年龄组不同）呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌）气体进入情况（吸气时呼吸音）皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）症状和呼吸困难的程度循环:－心率－全身脏器低灌注血管搏动（中心、周围A搏动弱）；皮肤灌注（凉、花、CRT延迟）；脑灌注（意识水平改变）；肾灌注（尿量少）－血压循环（C）皮肤颜色（正常、苍白、花纹、紫绀）全身有无出血。休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。皮肤灌注差但外观正常提示早期或代偿性休克，皮肤灌注差伴外观异常则提示晚期或失代偿性休克。呼吸衰竭的主要异常气道通气

呼吸氧合循环灌注

休克临床表现临床表现轻度(脏器低灌注)早期(休克代偿期)重度(休克期)晚期(休克失代偿期)神志轻、委靡或烦躁模糊、昏迷面色肢温苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷CRT2～3秒>3秒脉搏细速微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压正常或偏低<30mmHg明显下降、测不出尿量少（<1ml/kg.h）少或无尿呼吸略快，过度通气呼吸困难、节律不整实验室高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标

休克的主要异常气道通气呼吸氧运输循环灌注

暂不危急生命1.稳定2.不稳定危及生命完成PAT评估后

心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行初级评估。PAT评估结果判断及即刻干预措施外观（A）呼吸功（B）循环（C）病情判断稳定措施正常正常正常稳定—异常正常正常原发脑部或全身性疾病吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；快速测定血糖；开始以最低速度输入生理盐水正常异常正常呼吸窘迫以最大流量予面罩或鼻导管吸氧；若气道不稳定，使用口咽通气道正常正常异常代偿性休克吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；生理盐水20ml/kg；快速测定血糖异常异常正常呼吸衰竭若气道不稳定，使用口咽通气道；开始予100%氧气并气管插管异常正常异常失代偿休克吸氧；连接监护仪，检查心律；建立静脉或骨髓通路异常异常异常心肺衰竭若未触及颈动脉/股动脉/肱动脉搏动，开始心肺复苏临床评估患儿病情观察“评估五角”

（primaryassessment）评估五角气道（A）Airway呼吸（B）Breathing暴露（E）Exposure循环（C）Circulation神经系统功能障碍（D）Disability气道（A）：关键是确定气道是否通畅检查上气道的方法包括：看—胸廓起伏；听—呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻。感觉—鼻部和口部的气流运动。气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。评估气道的关键是：确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。呼吸（B）：对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s。呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。三凹征+喘鸣：提示上气道梗阻。三凹征+哮鸣音：提示下气道梗阻。三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺实质病变。经皮氧饱和度：呼吸室内空气时≥94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。高铁血红蛋白血症、CO中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。循环（C）：对循环状态的评估心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间（CRT，正常<2s）、皮肤颜色和温度。其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压降低提示休克。心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT<2’’CRT操作方法在温暖的环境中，CRT正常<2秒皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良毛细血管再充盈CRT低血容量休克时血流动力学反应Heartrate心率Bloodpressure血压Cardiac

output心输出量CompensatedShockDecompensatedShock代偿期失代偿期不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压年龄（岁）呼吸频率（次/分）心率（次/分）收缩压（mmHg）<130-40110-16070-902-520-3095-14080-1006-1215-2080-12090-110>1212-1660-10090-120神经系统评估（D）主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能，包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况（不对称/异常）对意识状态的快速评估常用AVPU法A-清醒—AwakeV-对语言刺激有反应—ResponsivetoVoiceP-对疼痛刺激有反应—ResponsivetoPainU-对刺激无反应—Unresponsive从头到脚的详细检查（E）对患儿进行充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温，注意尿量。在稳定病人的过程中开始初级评估

初级评估五角1~3min内完成气道（airway，A）呼吸（breathing，B）循环（circulation，C）神经系统异常（disability，D）从头到脚的详细全身检查（exposure，E）还包括辅助检查：经皮氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）和血糖等结果。生理学的5级分类

分级紧急程度描述始治疗和再评估时间举例备注1复苏危及生命的疾病、需立刻处理的创伤即刻心搏骤停、严重呼吸窘迫/呼吸衰竭、休克、惊厥、对刺激无反应、严重气道梗阻、低体温、昏迷、大面积烧伤、严重创伤需持续评估和干预维持生理状态稳定2危急可能变成进展至危及生命或致残的严重疾病15min中度呼吸窘迫、喘鸣、意识障碍、严重脱水、3个月内婴儿体温>38℃，吸入或经消化道摄入有毒物质、急性出血、出血性皮疹、烧伤面积>10%，伴呕吐、腹泻或生命体征异常的腹痛任何婴儿/儿童均需多种干预以避免进一步加重3紧急短时间内不会致死或致残的明显健康问题30min清醒、定向力良好，生命体征有轻微改变，3个月以上儿童体温>38.5℃,轻微头部损伤由于危重疾病可表现为普通症状，并可能迅速恶化，分类为3级者，等待就诊过程中应有计划地仔细再评估4次紧急病情稳定，等待在急诊评估1h不伴脱水的腹泻、疼痛、咽痛5紧急健康状况稳定，等待在急诊或门诊评估2h不发热、清醒、定向力良好、无脱水或水肿、生命体征正常此类病人可安排在门诊就诊气道（A）Airway是是是否是呼吸（B）Breathing循环（C）Circulation暴露（E）Exposure神经系统功能障碍（D）Disability呼吸（B）Breathing外观（A）Appearance循环（C）Circulation儿童评估五角心搏骤停、心肺衰竭、失代偿休克、重度喘鸣复苏患儿到达诊室气道可维持？摆好头部位置、吸引、使用口咽通气道否严重喘鸣、流涎者气管插管或切开呼吸是否正常？否给氧气囊面罩加压通气是循环是否正常？否气管插管建立血管通路扩容恢复血容量若摸不到大动脉搏动，开始心肺复苏否否简要询问病史体格检查是病情分5级复苏、危急、紧急、次紧急、非紧急儿童评估三角四、几种常见危重病的识别

休克爆发性心肌炎手足口病重症糖尿病昏迷急腹症哮喘持续状态休克呼吸衰竭心力衰竭、惊厥电解质紊乱哮喘持续状态烦躁不安被迫端坐位。0102呼吸急促。03喘息、呼气性呼吸困难04辅助呼吸肌收缩。05肺过度通气。05心动过速

休克最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，代偿期血压可维持在正常范围，失代偿出现低血压，轻度的低血压也需快速积极治疗①脉搏评估②皮肤③面色④肢温⑤（CRT）意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。每小时尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。01.02.03.04.05.心率血压肾脏脑体循环灌注爆发性心肌炎临床表现神靡、苍白、乏力、恶心、呕吐、胸痛辅助检查体征心率或快或慢，且不齐，心间钝、杂音出现或加重及循环衰竭表现心电图改变及心肌酶谱的病化糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒：

糖尿病非酮性昏迷：其他表现

030102皮肤干燥潮红、温暖、烂苹果味，不同程度的意识改变，由淡漠、嗜睡，发展为昏睡或昏迷，

GLU＞16.7mmol/L，PH＜7.3，血酮＜30mg/意识障碍，严重脱水、酸中毒，无烂苹果味，呼吸浅促

2、低血糖

多汗、颤抖、心动过速、烦躁、紧张不安、饥饿感、易受刺激、恶心、呕吐(自主神经兴奋)

头痛、乏力、淡漠、或抑制、视力障碍、语言思维障碍、精神不能集中——意识模糊——嗜睡、昏迷

重症手足口病重症早期识别分具体内容持续高热体温大于39℃，常规退热效果不佳神经系统精神萎靡，头痛，眼球震颤或上翻、呕吐、易惊，肢体抖动，吸吮无力、站立和坐立不稳等呼吸异常呼吸增快减慢或节律不整安静.状态下呼吸频率超过30到40次/分微循环功能障碍心率增快>160次/分,出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，毛细血管充盈时间延长(>2秒)，外周血白细胞计数增高外周血白细胞大计数>15X109/l，除外其他感染血糖升高出现应激性高血糖，血糖>8.3MMOL/L血乳酸升高出现为循环功能障碍时，通常血乳酸>等于2.0MMOL/L，其升高程度，可作为判断重症的参考指标急腹症阑尾炎①哭闹不安，出现拒振、拒拍现象。②同时出现发热、呕吐、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。③白细胞升高，C反应蛋白明显升高。肠套叠①阵发性哭闹，间歇安静②呕吐③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，④腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块肠梗阻①腹痛②呕吐③腹胀④肛门停止排气排便。⑤腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，⑥全身情况：早期全身情况无明显改变，梗阻时间长有绞窄时全身情况可出现恶化电解质紊乱的识别

（1）高钾血症

神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。

心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心事颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，Q—T间期延长，随后出现QRS波群增宽，P—R间期延长。可出现代谢性酸中毒。

（2）低钾血症a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。d.心悸，心律失常。e.心电图显示Q—T间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。

（3）低钠血症：无口渴症状a.脑细