中医病证结合论治

中医病证结合论治

随着科学技术的进步、西医的不断应用和临床实践的深化，中医学术界在疾病的辨证论治的基础上，对疾病的认识日益深刻和全面。病证结合的临床实践取得了巨大成功。目前,病证结合论治存在多种形式,笔者拟对此作一整理研究,以期进一步推动现代病证结合论治的发展。一、中医对于疾病的认识目前大多数学者认为病证结合应当是西医辨病(诊断)与中医辨证(论治)的结合,并对西医辨病与中医辨证结合的意义作了肯定。西医诊病与中医治证结合的病证结合模式,显然在诊断疾病与评价疗效,深化对疾病的认识方面有较大意义,值得倡导,但不能以此为满足。由于中、西医学术理论上的差异,中医对疾病的认识、归类、诊断、治疗、预防等方面,均有不同于西医的特色,若拘泥于西医诊病,中医治证的模式,可能会逐渐失去中医从自身角度认识疾病的能力。目前,仍有许多西医学解释不清、诊断不明的疾病,西医学对许多疾病的认识也不够全面深入,在这种前提下的诊病分证论治,往往难以达到“以辨病指导辨证,以辨证充实辨病”的目的。辨病之目的,更重要的是全面认识疾病的病理演变规律,使辨证既能解决疾病现阶段的主要矛盾,又能兼顾疾病全过程的基本矛盾。二、充实辨病目辨病是对疾病全过程纵向的总体认识,它指导辨证论治,使治疗具有原则性和方向性。辨证的目的在于揭示患者机体的具体发展阶段的个体特殊性,使治疗个体化,从而充实辨病。辨病基础上进行病证结合论治,就能使整体与局部、共性与个性、原则性与灵活性、静与动有机地结合起来,从不同角度,不同层次揭示疾病本质,使诊断和治疗更加深入全面,达到提高疗效的目的。1.对于中医对于不同疾病的认识不同目前中医疾病的病证结合论治,又可分为中医疾病分证论治和中医疾病分期论治两种形式,且以前者为主。全国高等中医院校教材《中医内科学》(五版)中绝大多数疾病如虚劳、咳嗽、心悸、呕吐、胃痛等采用辨病分证论治,而少数疾病如哮喘、肺痈等采用辨病分期论治的形式。有学者指出:目前中医学论著中多将一病分成若干固定证型,列举症状、标明治法、规定方剂,这虽有助于初学者入门,但把病变分割成若干片断,既不能完整地把握疾病的本质,又把动态的疾病过程变成僵死不变的教条,不利于中医学“因人”“因时”以及“异病同治”等治疗特色的发扬。临床事实也证明,中医治疗疾病要想取得良好疗效,需要在辨病基础上,结合临床表现辨证论治,以应常中之变。2.中医临床医学研究新突破把西医学侧重病因和病理形态的诊断与中医学侧重全身生理病理的疾病反应的诊断和治疗有机结合起来,是现代中医治疗学的新发展,越来越受到现代中医界的重视和推崇。(1)辨证论治的依据所谓用中医理论辨西医疾病之病机论治,就是对西医学的疾病,重新根据中医理论,明辨基本病机,由此确立治疗原则,确定主要治疗方法,并备选相应方药,明确用药宜忌,指导辨证论治。在这一形式下,西医学关于疾病的病理形态、病理生理等认识,也有助于启发、充实中医学对基本病机的认识。无论直接运用中医理论和方法,还是参考西医理论和方法,辨明疾病基本病机和病理,便可确立一定的治则治法与相应方药,并能指导辨证论治的开展。把握疾病基本病机,无证可辨之病也可得到辨证论治,如隐性冠心病的治疗。把握疾病基本病机,同病异治之时,不会无原则地随证变法。如缺血性心脏病各证均配以活血化瘀药,可以提高疗效。把握疾病基本病机,才不会简单地见证治证,才不会见证忘病。如奚氏就反对将脉管病简单地“见瘀治瘀”。把握基本病机后,有时可以辨病用药,不拘辨证,如慢性肾炎的治疗配合免疫调节药。把握疾病基本病机后,还可以先证而治。如病毒性心肌炎早期无明显瘀血之象,但微观病理改变已说明有瘀血存在,故于该病早期即需于辨证方中加用活血化瘀药。把握疾病基本病机,针对疾病的特殊性,还可能有见证不宜治证之现象。如奚氏认为:活血化瘀法很难控制严重的缺血性坏疽等病的发展,大量活血药甚至可能激惹血管炎变反应。当然,辨证论治的作用仍然是十分重要的。辨明基本病机,便能确立治疗的基本原则,在此基础上,只有通过辨证论治才能使论治更加具体、精确。(2)病机与证的关系所谓西医疾病分期论治,就是根据疾病不同阶段的病机演变特点进行分期,在每一期再根据病机侧重点不同而分成若干证型治疗。这一形式往往适于病程较长或病理演变具有明显阶段性的疾病。疾病的基本病机作为主线,贯穿于相互关联的证型,病与证、证与证之间形成有机的联系,既揭示病机演变规律,又反映疾病各阶段主要矛盾。西医疾病分期论治的形式是病证结合论治又一成功的典范。有些疾病病机复杂,在不同分期还需辨明多种病理因素。例如奚氏对常见周围血管病多采取分期论治。所谓“分期”是将脉管病分为急性发作期、缓解稳定期、好转恢复期三个不同阶段,所谓“辨证”是言分清脉管病各期中邪、瘀、虚三者的主次。这种分期论治形式以基本病机演变过程为纲,以每一时期不同证型为目,辨病与辨证有机交融,将复杂多样的病理变化过程梳理得脉络清晰,大大增强了临床辨治疑难病证的效力。三、？特定的治疗对疾病病因病机、病理损害等环节作用较强,对疾病有特异治疗作用的方药,即为疾病的专方专药。1.中医证结合论治某些疾病的基本病机相对单纯,或疾病某一阶段的某一关键病机较为突出,以致疾病的主要矛盾与疾病的基本矛盾发生重合。在这种情况下,便可以创制特定方剂辨病论治,有是病即可用是方。临床用于心绞痛的冠心苏合丸、苏冰滴丸、速效救心丸等,均为疗效确切的专病专方。中医学的专病专方治疗是一种群体化治疗手段,它不仅以病为着眼点,还往往针对了疾病或疾病某一阶段最常见最主要的证型,因此实际上也是病证结合论治形式的一种。事实上,由于疾病病因病机的复杂性,专病专方研制的难度相对较大。而且,专病专方并非专病万应之方,在某病的某些阶段或对某些患者并非完全适用。于是,在专病专方治疗的基础上衍生出基本方加减治疗的形式。所谓基本方加减,即从疾病复杂的病机中,找出基本病机,并据此拟方,使用时据病情轻重、证候类型以及兼病兼证等分别作针对性的调整。如董氏认为糖尿病的基本病机是阴亏燥热,故以黄芪、生地黄、玄参、天花粉、麦门冬等组成基本方,再根据兼症情况,或化瘀,或清火,或滋肾,或助阳,获得显著疗效。基本方加减治疗是专病专方治疗的变法,临床应用相对灵活,适应面也更广。2.辨证论治及现代中药药结合使用的方法金氏曾说:“选药,不但要辨证,还要辨病。同样的证,病的性质不同,用药就有不同。”近年来,通过大量的临床实践及药理研究,发掘出许多具有特异治疗功效的药物,如生大黄治溃疡病出血,靛玉红治慢性白血病,雷公藤治疗结缔组织病,水蛭用于脑卒中,青皮升压治疗休克,薏苡仁抗肿瘤等。运用专病专药治疗的一种形式是,有是病用是药,不拘辨证。如朱氏以一味苍术饮治疗胃下垂,并指出:应用苍术不必拘于辨证有湿浊之象。另一种形式是,专病专药与辨证论治结合使用。具体运用时,有以专病专药为主,随证加味施治者。如朱氏以庵闾子、楮实子为主,随证加味治疗肝硬化腹水。肝肾阴虚、水湿瘀积证,合四君子汤、淮山药、黄芪、干蟾皮等治疗;阴虚湿热交阻证,合甘露消毒丹化裁;脾肾阳虚证,加温补脾肾之品。目前临床更常见的是以辨证论治为主,同时参考现代中药药理用药。如在治疗HP阳性胃炎患者时,在传统的辨证施治基础上,加入黄连、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒中药,以杀灭胃中致病菌。值得注意的是,参考中药药理用药,应避免单纯按药理作用选择药物,否则可能产生一定的毒副作用;而且,人与实验动物之间存在差别,对动物有效者不一定对人体有效,某些中药的现代药理作用尚需在临床实践中不断检验与探索。我们提倡将中药药理作用与其性味功用结合起来,在辨证论治原则指导下选择适当的辨病专药。如川乌、桂枝、寒水石、虎杖、忍冬藤、蒲公英均能纠正血沉、抗“O”、黏蛋白这三项指标,治寒湿证宜用川乌、桂枝,而治湿热证可用寒水石、虎杖、忍冬藤、蒲公英。四、最佳治疗组采用六味地黄丸治疗相对而言,西医学长于辨病论治,中医学长于辨证论治,从中西医结合的角度,在某些情况下采用中西医联合用药,在一定程度上可起到优势互补,各展其长的作用。如肾病综合