中西医结合治疗急性出血性中风的研究进展

中西医结合治疗急性出血性中风的研究进展

急性出血中风脉动脉炎的特点是发病迅速、快速、危险和危险，并患有高血压和死亡率高。探讨最大限度地降低患者病残率和病死率的治疗方法,仍是目前重要课题之一。近20多年,中西医结合治疗急性出血性中风取得了明显的效果,显著减少了病死率,减轻了致残率,活血化瘀法在急性出血性中风的应用也越来越引起人们的重视。现就近5年来中西医结合治疗急性出血性中风中活血化瘀法的应用报告综述如下。1活血化瘀法的临床应用1.1治疗急性脑出血许多医家认为,瘀阻脑络是出血性中风的病理基础,血溢脉外是出血性中风发病的关键,血蓄于脑是出血性中风的病理中心,治疗出血性中风的重点在于尽可能快速清除脑中瘀血。活血化瘀法可以解除脑血管痉挛状态,改善出血灶局部微循环,促进颅内血肿吸收,尽早使用活血化瘀法,可尽快解除血肿对脑组织的压迫,有助于脑组织功能改善,促进患肢功能恢复,降低致残率。近几年来,采用活血化瘀为主的专方治疗急性出血性中风的报道较多。刘国华等采用单味水蛭胶囊治疗急性出血性中风50例,5周为1个疗程,设脑复康对照组50例;结果:治疗组总有效率92%,对照组总有效率72%,2组比较有显著差异(P<0.01),表明水蛭胶囊对出血性中风患者神经功能康复具有明显的疗效(P<0.01),不仅促使血肿吸收速度加快,而且还控制了脂代谢紊乱,可降低神经功能缺损程度。吴明华等报告急性脑出血102例,在对照组西药治疗的基础上,应用活血化瘀中药组方:制大黄30g,桃仁20g,水蛭10g,胆南星12g,郁金12g。水煎服,每日2剂,结果治愈率及总有效率均显著高于西药对照组(P<0.05),且血肿吸收方面优于对照组(P<0.05);结论指出:在西医治疗的基础上加用活血化瘀药治疗高血压脑出血可改善脑组织缺血缺氧,缓解脑水肿,促进血肿吸收,提高治愈率。蒋林生等观察中西医结合早期使用活血化瘀中药(蕲蛇9g,水蛭6g,肉桂5g,制附片15g,制大黄20g,枳术8g,胆南星9g,旋覆花10g,代赭石30g,党参20g,白芍10g)治疗急性脑出血患者,结果总有效率(95.0%)明显高于西药对照组(63.3%),2组比较有显著性差异(P<0.01),治疗组血肿吸收快,复查脑CT无软化灶,无穿透性损伤,生存率明显提高,致残率明显降低。曹忠义等用活血醒脑汤[丹参18g,桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、牡丹皮、钩藤各15g,生地黄20g,水蛭粉3g(冲服),大黄10g,甘草9g]配合西药综合治疗急性脑出血40例,30日为1个疗程,观察其血液流变学及颅内血肿吸收情况,结果:血肿完全吸收17例,大部分吸收20例,部分吸收3例;红细胞压积、纤维蛋白原全血及血浆粘度治疗后均明显降低(P<0.01或0.05)。王珏等在西药治疗基础上运用破瘀泻浊法(水蛭、虻虫、生姜各3g,桃仁12g,大黄9g,泽泻15g,车前子、葶苈子各30g,大枣5枚)治疗急性脑出血45例,并设对照组,结果:脑血流图、脑地形图及血液流变学5项指标治疗后2组比较有显著性差异(P<0.01或0.05)。有不少医者在手术治疗的同时,应用活血化瘀为主的专方治疗取得了较好的疗效。王宝亮等将急性高血压性脑出血42例随机分为单纯手术组、手术加中药组各21例,2组均酌情配合降压、抗感染、支持疗法等,中药组在术后第3天每日给服逐瘀汤,结果2组有效率比较无显著性差异(P>0.05),但治愈率与显著进步率之和2组有显著性差异(P<0.05),手术加中药组优于单纯手术组(P<0.05)。李梅荣等用中药活血化瘀并行颅内血肿微创抽吸术,治疗高血压性脑出血,设对照1组和2组分别用上述微创抽吸术加西药治疗、单纯西药治疗,3组各30例,结果3组分别治愈17,12和7例,显著进步15,14和10例,进步4,6和4例,无变化2,4和12例,死亡2,4和7例,疗效、血肿平均体积及吸收率治疗后治疗组均优于两对照组(P<0.05)。贾映海等运用逐瘀消肿合剂结合立体定向引流治疗高血压脑出血,手术时机选择在发病后6-24h内进行,术后即开始口服或鼻饲逐瘀消肿合剂(水蛭、川芎、赤芍、桃仁、红花、大枣等),总有效率(83.9%)优于对照组(60.0%,P<0.05),在神经功能恢复、生活质量及血肿吸收方面,治疗组明显优于对照组(P<0.05)。提示逐瘀消肿合剂结合立体定向引流是治疗高血压脑出血的有效方法,表明在引流血肿的基础上,服用活血化瘀药物可改善脑微循环,促进血肿吸收,减轻脑水肿,促进神经功能恢复,提高生活质量。1.2抗过血药治疗应用活血化瘀药为基本方辨证治疗的报道不多。孟祥庚用加味复元活血汤(大黄、玄参、生地黄、白芍各15-30g,柴胡、天花粉、当归、牛膝各10-15g,桃仁、红花各5-10g,穿山甲5-15g,甘草5g)加减治疗急性脑出血27例,发病72h后给药;对照组18例均用西医常规治疗,均4周为1个疗程。结果:2组分别治愈7,3例,显效11,6例,有效8,5例,无效1,4例。彭玉山采用清热活血汤[黄芩、栀子、胆南星、桃仁各10g,大黄、赤芍各15g,水蛭6g,三七3g(分2次冲服)]加减治疗急性脑出血126例,2组分别治愈48,14例,好转71,26例,未愈7,10例,总有效率94.44%,83.33%(P<0.05)。朱之国等认为急性出血性中风除要及时给予活血化瘀外,适当给予利水药以降低颅内压,消除脑水肿,达到活血利水,利水助血行之作用,可选用白茅根、益母草、川牛膝等。刘继东等运用活血散肿丹(水蛭、大黄、地鳖虫、全蝎、天竺黄各10g,三七5g,丹参30g,益母草20g等)随症加减治疗脑出血,发病3h后给药,并设西医对照组,1个月为1个疗程,用2个疗程,结果总有效率分别为96.7%和86.7%,(P<0.05)。1.3血府逐瘀汤治疗近5年来,在分期辨证基础上应用活血化瘀治疗的报道较少,部分报道缺乏对比及统计资料。李凌云等认为出血性中风急性期为肝肾亏虚,肝阳暴涨,阳升风动,气血逆乱,并走于上,离经之血,停而为瘀,而致血瘀脑腑;主张分急性期、稳定期(血肿吸收期)、恢复期辨证应用活血化瘀类中药。急性期用天麻钩藤饮加清热化痰、活血止血药物治疗,血肿吸收期用血府逐瘀汤加减和静脉滴注脉络宁注射液治疗,恢复期用补阳还五汤、黄芪注射液和红花注射液治疗;治疗36例,总有效率83%,治愈率64%。张文学等则认为瘀血不祛,则新血不生,出血不止;活血化瘀法可以祛除瘀血,清除血肿,防止再出血,并可间接降低颅内压,消除脑水肿,故活血化瘀法应贯穿于脑出血的整个治疗过程中;主张急性脑出血初期宜活血化瘀、清热通腑,使气血和平,血压下降,颅内压降低,从而减轻脑水肿,预防再次出血;给服:大黄(后下)、川贝母、厚朴、枳实各9g,羚羊角粉3g(冲服),黄芩12g,玄参、桃仁、当归各15g,芒硝、水蛭各6g,丹参24g,钩藤、石决明各20g;后期给服:黄芪20-30g,赤芍、川芎、当归各15g,水蛭6g,桃仁、红花各12g,丹参24g,鸡血藤30g,川贝母、全蝎各9g,以益气活血化瘀善其后。治疗急性脑出血72例,基本治愈26例,显著进步21例,进步18例,无变化2例,恶化2例,死亡3例,总有效率明显优于西医综合治疗对照组(P<0.05)。1.4组临床疗效比较目前活血化瘀法治疗急性出血性中风已受到越来越多医家的关注。不管是单味药还是复方,以消化道为主给药,已远远不能适应临床需要,中药活血化瘀类针剂用于出血性中风急性期治疗的报道逐渐增多。董少龙应用水蛭注射液治疗急性高血压性脑出血44例,结果总有效率90.91%,明显高于对照组(67.39%),通过CT复查血肿吸收治疗组优于对照组(P<0.01)。李如奎等加用丹参注射液治疗高血压性脑出血,结果丹参组总有效率(80.0%)优于对照组(33.3%,P<0.01);丹参组治疗14日后颅脑CT复查血肿平均吸收率(66.2%)明显优于对照组(33.7%,P<0.01),2组治疗前后血肿差值[(29.95±5.44)ml和(13.570±3.707)ml]比较有非常显著性差异(P<0.01);丹参组治疗后心电图及血粘度也有改善;且2组无再出血或血肿扩大。于文等在应用丹参注射液基础上加胞二磷胆碱治疗高血压性脑出血,并设对照组,结果:丹参组血肿吸收率最高,临床症状恢复最快,预后最好,而且不影响血小板凝血功能,2组比较有显著性差异(P<0.05)。沈为林等观察了复方丹参注射液治疗高血压性脑出血的疗效,与西药常规治疗的对照组进行对比,结果:治疗组临床疗效优于对照组(94.23%和80.39%,P<0.01);并且治疗组在促进颅内血肿吸收、消除脑水肿及促进患者神经功能损伤恢复方面均显著优于对照组,认为在高血压性脑出血急性期辅以复方丹参治疗,有利于脑出血患者病后早期康复及生活质量的提高。文传智联用复方丹参注射液和姜蛭汤治疗早期急性脑出血41例,于发病第3日用药,治疗组疗效明显优于西药对照组(P<0.05),主要并发症发生率低于对照组(P<0.05)。贺丹等观察血栓通(药理成分为三七总皂甙)治疗急性脑出血患者血肿及脑水肿体积的改变:血栓通能明显促进血肿吸收及脑水肿消退。2超早期应用心肌梗死时血肿的扩大和加重临床症状的恶化活血化瘀药物应用的时间窗,目前尚无定论。超早期慎用活血化瘀药物治疗急性出血性中风,是因为血肿有扩大或再出血的可能。有学者观察了336例发病12h内入院的急性出血性中风患者超早期应用活血化瘀治疗情况,发现继续出血的发生率与应用活血化瘀治疗有关,而且患者治疗后的评分也有较大的差异(P<0.05),提示超早期应用活血化瘀治疗急性出血性中风,有可能促使血肿扩大,加重临床症状的恶化。陈汝兴则认为,临床已证实在出血性中风发病后几小时内血肿会扩大,主张在发病6h之后尽快使用活血化瘀药物并获满意疗效,并认为早期应用较亚急性期应用者血肿吸收为快。也有学者提出中药活血化瘀治疗急性期脑出血可能会加重这部份患者的活动性出血,进而产生临床症状恶化。近几年来,还有不少国内外的资料表明,早期血肿扩大常发生于起病后24h以内,而血肿周围组织的水肿常于24-48h达到高峰。因此,众多的医家使用活血化瘀药大多在脑出血的亚急性期(3日或3日以后)开始使用。3治疗急性脑出血中应用生物组综上所述,活血化瘀法在治疗急性出血性中风的临床运用中取得了独特的疗效。有学者对活血化瘀中药及复方治疗急性脑出血的临床研究进行系统评价和分析,治疗后的死亡率在活血化瘀中药及复方组(治疗组)和对照组中分别为10.6%和65.9%;结论指出:活血化瘀疗法治疗急性脑出血可能有效,有降低脑出血患者病死率及严重致残率的趋势;大黄、水蛭和三七是治疗急性脑出血的主要药物。但也有人认为,祛瘀之法可引血离经,高血压性脑出血后存在活动性出血,活血化瘀方药具有较强的抗凝作用,对高血压性脑出血是否存在瘀血证是根据CT诊断结果决定