宫腔内人工授精妊娠率的多因素分析

宫腔内人工授精妊娠率的多因素分析

宫腔内的人工精细培养技术（iui）用于将特殊处理的精髓注入宫腔，使精子与卵结合自然结合。本文选择在我生殖中心进行IUI治疗的186例患者共216个周期,综合分析影响妊娠率的主要因素。1对象和方法1.1患者性别、年龄及限制因素选择2001年12月~2003年12月在我院生殖中心就诊的不孕症患者186例,经输卵管碘油造影检查至少一侧输卵管通畅。年龄24~40岁,平均31.8岁。原发性不孕126例,继发性不孕60例。排卵障碍56例,子宫内膜异位症14例,男方因素(弱精子症、少精子症、不射精、液化不全、逆行射精)57例,免疫因素20例,宫颈因素(性交后试验阴性)8例,高泌乳素血症15例,不明原因45例,其中部分患者包含2种以上因素。共进行IUI216个周期。1.2方法1.2.1自然周期当卵泡直径≥14mm,尿黄体生成素(LH)+或血LH>40U/L时行IUI,次日未排卵再次行IUI。1.2.2cc对运行患者精子缺陷的影响促排卵方案分为克罗米酚(CC)组、CC+人绝经期促性腺激素(hMG)、hMG3组。CC组于月经第5d口服CC50~100mg,共5d。CC+hMG组于月经第2~3d口服CC50mg/d,5d后给予hMG75~150IU/d。hMG组于月经第2~5d给予hMG75~150IU/d。同时通过B超监测卵泡大小,结合子宫内膜的情况和血雌二醇(E2)、LH的水平,当一个主导卵泡直径≥18mm时注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)5000~10000IU。授精时机随机分为hCG注射后36h,hCG注射后18、42h两组。1.2.3精子处理方法手淫取精后采取上游法或Percoll密度梯度离心2种方法。1.2.4精子悬液慢推注入宫腔、术组患者取膀胱截石位,生理盐水擦洗阴道,将授精管(COOK公司)先以培养液冲洗一次,然后抽吸0.5ml的精子悬液,缓慢轻柔地放置过宫颈内口,将处理好的精子悬液缓慢推注入宫腔,术毕,患者平卧30min。1.3统计分析采用χ2检验。2结果临床妊娠41例,妊娠率22.04%,周期妊娠率18.98%。2.1不孕症的原因男方因素、宫颈因素组的妊娠率明显高于其他因素,见表1。2.2自然周期和促生殖器短期自然周期与促排卵周期2组妊娠率无差异(P>0.05,表2)。2.3不同促排卵方案CC、CC+hMG、hMG3组妊娠率比较差异无显著性(P>0.05,表3)。2.4液处理上游法和梯度离心2种方法处理后,精子活率均明显提高;而精子密度则以梯度离心法为好,妊娠率两者无差异(P>0.05,表4)。2.5教学时间的选择2.5.1妊娠的发生率当子宫内膜厚度≤7mm或≥15mm时无1例妊娠,当子宫内膜在9~14mm时妊娠率明显提高,统计学上差异有显著性(P<0.05,表5)。2.5.2妊娠率特征每个直径≥14mm卵泡的E2水平在500~800与子宫内膜厚度≤7mm或≥15mm组相比,*:P<0.05Comparedwiththe≤7mmor≥15mmgroup,*:P<0.05pmol/L组妊娠率最高,其次为E2>800pmol/L组,而E2<500pmol/L组无1例妊娠,统计学上差异有显著性(P<0.05,表6)。与<500pmol/L组相比,*:P<0.05Comparedwiththe<500pmol/Lgroup,*:P<0.052.5.3宫内癫痫的数量和妊娠率增加IUI次数,妊娠率无明显差异(P>0.05,表7)。3妊娠率的改善方法IUI因其操作简单、费用低、并发症少、患者易接受等原因,已经广泛应用于不孕症的治疗中,而影响IUI的因素有很多。精液经处理后注入宫腔,提高了精子的密度,增加了到达受精部位的精子数,提高了精子的运动质量,克服了宫颈的不利因素,去除了精浆中有抑制精子活动作用的成分(免疫职能细胞和表7IUI次数与妊娠率的比较[n(%)]抗精子抗体),避免了精浆中前列腺素与子宫的接触,防止因宫缩和腹痛致使精液流出,因此,正确选择适应证是影响IUI成功的首要因素。本组资料显示,在男性因素不孕、宫颈因素不孕时可首选IUI。对于不明原因不孕及免疫性不孕也可行IUI,如果多次失败则可行体外授精。而对于子宫内膜异位症引起的不孕,有报道认为,子宫内膜异位症的卵巢颗粒细胞分泌的炎性细胞因子、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)等水平升高,对卵子的质量有影响。而促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)有调节免疫活性的作用,使腹水内细胞因子浓度减少,IL-6、IL-8显著减少,抑制了腹膜炎性细胞因子和局部炎性反应,改善了妊娠率。因此,可先用GnRHa进行预处理2~3个月,再给予IUI。另外,传统的精液处理方法很多,多数采用梯度离心法、上游法。本组比较了密度梯度离心法和上游法2种方法,结果梯度法处理后,精子的密度、活率较上游法明显提高。这是因为梯度法既利用了离心力的被动分离作用,又利用精子本身的自主泳动能力,使精子充分获能,活力比传统的洗涤法和上游法有明显提高,从而也提高了妊娠率。尽管两者统计学上无明显差异,但对于精液不稳定,尤其是授精日精液较差的情况,可考虑采用密度梯度离心法,能够提高精子的回收率。IUI的同时结合适当的促排卵增加了卵子的数量,纠正轻微的排卵障碍,使更多的卵子进入输卵管;注射hCG诱导排卵,使IUI选择在围排卵期进行,使多个卵泡不同步破裂,增加卵子授精的时间宽度,可以增加受孕率。但本组资料显示,刺激周期的妊娠率与自然周期两者间统计学差异不明显。因此,对于有正常排卵者,可以采用自然周期行IUI,并不会降低妊娠率,关键是授精时机的选择。对于无排卵者,需要采取促排卵。在各种促排卵方案中,hMG要优于CC及CC+hMG。有文献报道,CC、CC+hMG与单纯使用hMG相比,子宫内膜的厚度明显降低,厚度<6mm无1例妊娠。Shohan等也观察到,内膜厚度≤7mm时无1例妊娠。这可能是因为CC的抗雌激素效应对雌激素受体的竞争抑制,使子宫内膜的发育延迟、不足或不同步。本组资料显示,CC组内膜厚度平均8.5mm,hMG组内膜厚度平均10.38mm,当内膜在9~14mm时,妊娠率可达25%以上,而内膜厚度≤7mm或≥15mm时无1例妊娠。其次,影响IUI成功的另一重要因素就是授精的时机。授精时机的判断还取决于卵子的质量和子宫内膜的厚度。注射hCG过早,卵子不受精;过晚,出现黄素化,影响胚胎发育。判断卵子是否成熟,一方面取决于主导卵泡的直径,监测尿LH,另一方面还要检测血E2的水平,E2过低,提示卵子不成熟或卵子本身发育不良;E2过高,破坏了雌孕激素(E/P)的正常比例关系,降低胚胎植入能力,不利于妊娠;本组资料显示,每个直径≥14mm卵泡,其E2在500~800pmol/L时,妊娠率最高,与E2<500pmol/L组相比较,统计学差异有显著性。在获得满意的卵子后,子宫内膜的厚度也需适当,过薄或过厚的子宫内膜都不利于着床。本组资料显示,当子宫内膜在9~14mm时,可明显提高妊娠率,与内膜厚度≤7mm或≥15mm两组相比,统计学上有差异。在卵泡直径、E2水平、子宫内膜厚度都达到满意的基础上,根据Royston的推算,最好在排卵前、后行2次IUI,增加到达输卵管的精子数量,可提高授精率,但继续增加授精次数并