供精人工授精助孕1102例妊娠结局分析

供精人工授精助孕1102例妊娠结局分析

在怀孕期间，约30%的男性因素约为40%。对于男性不可逆的无精子症、严重的少弱畸精子症以及男方患有不宜生育的严重遗传性疾病,供精人工授精(artificialinseminationbydonor,AID)在辅助生殖技术上具有不可替代的作用。该项技术给人们带来福音的同时也带来了挑战,其安全性值得关注。本研究通过对AID助孕成功妊娠的1102例共1134个周期的临床资料进行总结,分析其妊娠结局及其影响因素,从而探讨该项技术的安全性。1数据和方法1.1妊娠和妊娠合并妊娠率选择2007年3月至2010年4月在广东省计划生育专科医院行AID助孕3042对夫妇共6224个周期,成功妊娠1102例,共1134个周期,周期妊娠率18.22%。女方年龄20~40(28.85±3.69)岁,不孕年限1~17(4.60±2.84)年,原发不孕960例(87.11%),继发不孕135例(12.25%),不良孕产史7例(0.64%)。全部病例符合国家卫生部辅助生殖技术规范的要求,具备AID适应证,排除禁忌证后施行AID治疗。1.2人类精子库精液来源于广东省计划生育专科医院人类精子库和浙江省计划生育研究所人类精子库。选择宫颈内人工授精(ICI)术式时前向运动精子总数≥20×106个,选择宫腔内人工授精(IUI)术式时前向运动精子总数≥10×106个。1.3排卵日与授精时机采用阴道超声(Aloka-SSD1400超声诊断仪,阴道探头频率为5.0MHz)连续监测卵泡发育和子宫内膜情况,结合尿黄体生成素(LH)、宫颈黏液以及性激素测定等方法确定排卵日,选择授精时机。月经规则,排卵正常者选择自然周期,对于卵泡发育不良、排卵障碍或多个自然周期助孕失败者使用个体化的方案诱发排卵,药物包括氯米芬、他莫昔芬、来曲唑、人绝经期促性腺激素、卵泡刺激素和人绒毛膜促性腺激素(HCG)。1.4首次人工授精方案当优势卵泡直径18~23mm,子宫内膜厚度8~15mm,LH峰出现,或注射HCG6500~10000IU后24~36h行首次人工授精,超声确认排卵后再次授精。每个周期常规授精2次,个别病例在排卵前或排卵后行单次授精,或围排卵期授精3次。AID术后给予黄体酮胶丸、地屈孕酮、肌注黄体酮和(或)HCG支持黄体功能。1.5血-hcg检测AID术后第14~16天若未来经(注射HCG者需停药超过7d),血β-HCG>5IU/L或尿HCG检测(+)为生化妊娠,术后第30~35天超声检查发现孕囊为临床妊娠,确定妊娠位置、孕囊数和活胎数。术后第10个月追踪新生儿分娩孕周、分娩方式、体重、性别和健康状况。1.6统计处理采用SPSS13.0对资料进行统计分析,统计学方法采用t检验和χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1疗效判定标准1102例患者共1134个周期经AID助孕成功妊娠,其中年龄≤30岁占70.05%(772/1102),31~35岁占24.59%(271/1102),>35岁占5.35%(59/1102)。不孕年限1~5年占69.33%(764/1102),不孕年限6~10年占26.04%(287/1102),不孕年限>10年占3.99%(44/1102),不良孕产史占0.64%(7/1102)。治疗周期分布情况:第1周期占50.00%(567/1134),第2周期占29.80%(338/1134),第3周期占12.79%(145/1134),第4~7周期占7.41%(84/1134)。自然周期占73.54%(834/1134),口服药物促排卵周期占9.17%(104/1134),促性腺激素(Gn)促排卵周期占12.70%(144/1134),口服药物联合Gn促排卵周期占4.59%(52/1134)。2.2妊娠合并妊娠周的孕周157例患者共160个周期出现自然流产,发生率为14.11%(160/1134)。其中生化妊娠流产占20.00%(32/160),临床妊娠流产占80.00%(128/160)。临床妊娠流产的孕周为5~21(9.52±2.70)周。92.19%(118/128)为妊娠12周以内发生流产,7.81%(10/128)为妊娠12周以后发生流产。影响因素:随着年龄的增加,自然流产的发生率呈逐渐上升的趋势。各年龄段的流产率差异具有统计学意义(χ2=13.392,P=0.001)。第1周期流产率最低,但将不同周期的流产率进行比较,结果差异无统计学意义。自然周期和促排卵周期(平均14.67%)的流产率差异无统计学意义。见表1。2.3重复认同妊娠15例患者共15个周期出现异位妊娠,发生率为1.32%(15/1134),无一例出现重复异位妊娠。影响因素:13例无阑尾炎、盆腔炎或输卵管阻塞治疗等病史,AID治疗前子宫输卵管造影检查均提示双侧输卵管通畅,1例曾行腹腔镜下盆腔粘连松解和双输卵管伞端造口术,1例有左侧输卵管阻塞治疗史。2.4妊娠中后期的引入妊娠中晚期引产发生率为0.88%(10/1134)。8例因胎儿发育异常终止妊娠,2例因孕妇患有合并症终止妊娠。2.5促排卵周期及gn的促排卵周期多胎发生率为2.73%(31/1134)。3胎占12.90%(4/31),双胎占87.10%(27/31),其中单卵双胎4例。自然周期占16.13%(5/31),口服药物促排卵周期占6.45%(2/31),口服药物联合Gn促排卵周期占19.35%(6/31),Gn促排卵周期占58.07%(18/31)。多胎妊娠的结局:9.68%(3/31)出现自然流产,25.81%(8/31)正在正常妊娠当中,64.51%(20/31)成功分娩37个新生儿,男婴19个(1例男婴患房间隔缺损),女婴18个,出生体重(2470±400)g,分娩孕周(36.78±2.44)周,早产占20.00%(5/20),分娩方式以剖宫产为主,18例行剖宫产,2例自然分娩。2.6新生儿出生情况截至2010年6月共有726例患者成功分娩,孕期0.41%(3/726)被诊断为子痫前期。分娩中单胎占97.66%(709/726),双胎占2.34%(17/726),分娩方式中自然分娩占42.15%(306/726),剖宫产占57.85%(420/726)。出生新生儿743个,男婴占50.87%(378/743),女婴占49.13%(365/743),男女性别比为104∶100。新生儿出生体重1400~4600(3180±480)g,出生孕周29~43(39.15±1.43)周。低出生体重儿占6.73%(50/743),巨大胎儿占2.69%(20/743),早产儿占4.17%(31/743),过期产儿占0.13%(1/743),围产期死亡占0.13%(1/743)。子代出生缺陷:出生缺陷发生率为1.74%(13/748,发生出生缺陷的子代(包括引产的胎儿)/已经出生子代和引产胎儿的总数)。5例于妊娠中晚期引产,8例成功分娩。3讨论3.1妊娠的发生率及周期差异女性年龄是影响其生育能力最重要的因素,大量研究资料显示AID妊娠率随着年龄的增加和不孕年限的延长而呈逐渐下降的趋势。本研究中AID妊娠者≤30岁占70.06%,不孕年限1~5年占69.33%,可见容易受孕的人群以年纪轻和不孕年限短的妇女为主。张燕等报道前4个周期AID的周期妊娠率无明显差异,本资料中妊娠绝大部分发生在前3个周期(占92.59%),第4~7周期妊娠者仅占7.41%,分析可能由于经济负担的原因,部分患者难以坚持多个周期的助孕,或者3个周期失败后,部分患者丧失信心,放弃治疗,从而造成继续第4~7周期助孕的患者比较少,因此导致第4~7周期妊娠所占的比例明显下降。本研究结果同时还提示我们如果AID助孕3个周期仍未受孕,应进一步检查寻找影响受孕的因素,或改为寻求供精体外受精-胚胎移植助孕,与国内外许多学者的观点一致。3.2助孕后不同时间点妊娠合并心脏病放置时发生率比较普通人群自然流产约占全部妊娠的15%左右,且多数为早期流产(妊娠12周前)。文献报道AID助孕后流产率为6.79%~30.0%。本研究中自然流产的发生率为14.11%,临床妊娠流产的孕周为(9.52±2.70)周,92.19%为妊娠12周以内发生流产,可见AID助孕后流产的风险与普通人群相似,AID这一技术并不会明显增加流产的风险,但也不能完全避免妊娠中存在的风险。本研究发现随着年龄的增加,自然流产的发生率呈逐渐上升的趋势,各年龄段的流产率差异有统计学意义,与Botchan等的报道一致。王冰松等同样观察到AID流产率随年龄增高的趋势,但各年龄组之间的流产率无显著差异,考虑可能与样本量偏小有关(妊娠例数仅为313例)。本资料显示不同治疗周期第次和不同的治疗方案(自然周期或促排卵周期)的流产率差别无显著性,提示对于多周期或促排卵治疗的患者也应积极助孕,帮助患者建立信心,因为她们的妊娠流产风险并没有显著增加。3.3aid助孕后的妊娠风险普通人群中异位妊娠的发生率为1.1%~1.8%,文献报道AID中异位妊娠的发生率为0.5%~1.9%。本研究中异位妊娠的发生率为1.32%,可见AID助孕后异位妊娠的风险与普通人群相似。本研究中绝大部分异位妊娠者并无高危因素,而且助孕前检查双侧输卵管通畅,可见对于输卵管无器质性病变的患者我们也应该保持警惕,可能存在输卵管蠕动不良等功能性改变,助孕成功后仍有异位妊娠的风险,应及时检查排除。3.4妊娠合并妊娠和妊娠中的促排卵应用情况据大量统计资料显示自然妊娠中双胎的发生率为0.6%~1.2%,3胎及3胎以上的发生率为0.01%~0.02%。本研究中多胎发生率为2.73%,其中双胎占87.10%,3胎占12.90%,略高于自然妊娠中多胎的发生率,但与文献报道的AID多胎发生率相似(1.36%~7.5%)。在本资料多胎妊娠中,自然周期只占16.13%,而83.87%为促排卵周期,多胎与应用促排卵药物明显相关。Hoy等的研究指出促排卵使AID妊娠中多胎的发生率增加了6倍,法国的一项研究也显示AID妊娠妇女中使用促排卵的比例高达77.4%。本中心严格执行规范的促排卵指征,采用温和的促排卵方案,当优势卵泡>3个时,放弃该周期治疗。多胎妊娠中9.68%出现自然流产,20.00%出现早产,分娩方式以剖宫产为主,新生儿出生体重偏轻(2470±400)g,分娩孕周略微提前[(36.78±2.44)周],与文献报道一致。所以多胎妊娠孕期和围产期的保健值得重视,中华医学会也提出要规范促排卵的治疗,减少诱导卵泡数,从而降低多胎妊娠的发生率。3.5助孕后妊娠和围产期结局AID助孕中使用的冷冻精液一直备受关注,人们质疑精液冷冻时间的长短以及助孕过程中的各个环节是否会对子代的健康造成影响。正常人群出生的男婴和女婴比率通常为(102~107)∶100,出生体重为(3300±400)g。本资料中AID出生子代男女性别比为104∶100,新生儿出生体重(3180±480)g,出生孕周(39.15±1.43)周,与正常自然受孕出生的孩子无异。法国卵子和精子冷冻联合会进行的一项大型研究中包括了AID助孕后妊娠的11535个周期,自然流产率为17.7%,异位妊娠率为0.8%,因医学指征终止妊娠者占0.4%,多胎发生率为4.4%,单胎中男女性别比为104∶100,出生体重(3280±490)g,低出生体重儿占4.1%,早产儿占4.8%,过期妊娠占1.0%,出生缺陷发生率1.7%(包括新生儿和引产的胎儿)。澳大利亚一项1552例AID助孕后围产期结局的研究中多胎发生率为3.1%,新生儿男女性别比为112∶100,早产儿占6.4%,低出生体重儿占7.3%,出生缺陷发生率3.6%,围产期死亡占1.2%,与7717例自然妊娠的围产期结局比较差异无显著性。本资料中妊娠中晚期引产率(0.88%)、低出生体重儿(