肺栓塞的治疗与护理

肺栓塞的治疗与护理刘亚红1

肺栓塞—定义(1)

◆

肺动脉栓塞(PE)又称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征2

◆PE为一组疾病的统称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞等，其中最常见的是PTE，是当前临床医学中所关注的重要学术热点课题3肺栓塞—定义(2)

◆深静脉血栓形成--肺栓塞(DVT-PE)：深静脉血栓形成（DVT）脱落并随血流走行而最后堵塞在肺动脉即形成PTE◆DVT与PTE是一个疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)4肺栓塞—定义(3)

◆肺梗死（PI）：

PE发生肺出血或坏死

5静脉血栓栓塞症(VTE)的特点◆多学科性、交叉性和渗透性◆临床表现无特异性◆对诊断技术要求较高6PTE的流行病学（国外）◆西方国家年发病率分别约为1.0‰和0.5‰

◆美国年新发病例数＞65万，占心血管疾病的第3位，仅次于冠心病和高血压，每年约有20万人死于PE，居全部死因的第3位。美国麻省总医院985张病床，每年收治2200例肺栓塞病人◆法国年新发病例数超过10万◆英国约6.5万◆意大利6万7◆有尸解资料显示，PE的临床漏诊率高达67%，假阳性率为63%，诊断正确率仅9%8◆北京阜外心血管病医院连续900例心肺血管疾病病理尸检报道，发现肺段以上PTE共l00例，占11%，分别占风湿性心脏病的29%、心肌病的26%和肺心病的19%，其中发生肺梗死者占73%，全组PTE患者中仅13%生前得到诊断，漏诊率为87%，高于国外报道(67%)9血栓形成的因素

◆静脉血液淤滞◆静脉系统内皮损伤◆血液高凝状态

10病因和诱发因素

◆研究证明，深静脉血栓形成-肺栓塞是以一种多基因缺陷为基础的疾病，在此基础上，由一或几个诱因的作用下发病

11PTE的危险因素卧床少动创伤术后肥胖妊娠口服避孕药慢性心肺疾病恶性肿瘤某些凝血、纤溶机制先天性缺陷12PTE的病理—血栓来源

下腔静脉径路：

下肢深静脉85%腹腔、盆腔静脉5%上腔静脉径路↑(留置导管和静脉内化疗)5%→13%肺循环（右心附壁血栓、三尖瓣/肺动脉瓣心内膜炎等）、恶性肿瘤、羊水、寄生虫、空气5%13PTE的形成机制14PTE的病理生理●血流动力学●呼吸功能15

PTE的病理生理（血流动力学）

●栓子阻塞→肺动脉及其分支→肺动脉收缩→肺循环阻力↑→肺动脉↑→右心室后负荷↑→右心室壁张力↑→急性肺源性心脏病→右心室扩大→右心功能不全→回心血量↓→心排出量↓→体循环低血压或休克16●主动脉内低血压和右心房压↑→冠状动脉灌注压↓→心肌血流↓→心肌耗氧↑→心肌缺血→心绞痛PTE的病理生理（血流动力学）17PTE的病理生理（呼吸功能）

◆血流↓

→肺泡死腔量↑→肺内血流重新分布→通气/血流比例失调◆神经体液因素→支气管痉挛→肺通气量↓

18◆肺泡表面活性物质↓→肺泡萎陷→毛细血管通透性↑→肺水肿→呼吸面积↓

→肺顺应性↓

→肺体积↓或肺不张◆累及胸膜→胸腔积液呼吸功能不全→低氧血症→代偿性过度通气(低碳酸血症)PTE的病理生理（呼吸功能）19PTE的严重程度■栓子的大小和数量■递次栓塞间隔时间■存在其他心肺疾病■个体反应的差异■血栓溶解的快慢对发病过程和预后有重要影响20PTE的临床表现（症状）(1)呼吸困难(80%-90%)，尤以不明原因(2)胸痛(40%-70%)：多数为胸膜性疼痛少数为心绞痛样发作(3)晕厥(11%-20%)：可为PTE的唯一或首发症状21(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）(5)咯血(11%-30%)：常为小量咯血(6)咳嗽(20%-37%)(7)心悸（10%-18%）◆典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1/3PTE的临床表现（症状）22

PTE的临床表现（呼吸系统体征）(1)呼吸急促（70%）(2)紫绀（11%-16%）(3)低热（43%）(4)湿罗音（18%-51%）,哮鸣音（5%）(5)胸腔积液（24%-30%）23PTE的临床表现（心血管体征）(1)心动过速（30%-40%）(2)血压变化：严重时(3)颈静脉充盈或搏动（12%）(4)P2↑（23%）；三尖瓣区收缩期杂音24PTE的临床表现（体征）◆最有意义的体征是下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬25

◆测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上l5cm处，髌骨下缘以下lOcm处◆评价标准：双侧相差>lcm即考虑◆临床意义：前者为髂股静脉堵塞，后者为腘静脉堵塞测量双侧下肢的周径来评价其差别26PTE的临床表现（类型）(1)猝死：肺动脉主干突然堵塞(2)急性肺原性心脏病：栓塞2个肺叶以上(3)肺梗死：外周肺血管堵塞(4)“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状(5)慢性反复性PTE

：是进行性的一个类型27PTE

的筛选检查(一)

1.动脉血气分析2.血浆D-二聚体3.心电图4.X线胸片

281.动脉血气分析(1)低氧血症(76%)(2)低碳酸血症（93%）(3)P(A-a)02增大（86%～95%）▲后二者正常有助于排出较大的PE29

2.血浆D-二聚体(排除诊断)含量低于500µg/L，基本除外急性PTE。

303.心电图（需动态观察）①窦性心动过速②V1～V4的T波倒置和ST段异常③SIQⅢTⅢ征(Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)④肺心病的心电图改变314.X线胸片

X线胸片改变多在12-36小时或数天内出现急性肺栓塞约80%胸片不正常只对典型病例的检出或提示有意义，其敏感性和特异性均低32X线胸片表现

肺内类楔形的阴影（肺梗死）区域性肺纹理稀疏、纤细、肺透过度增加肺动脉高压改变肺容积缩小、胸腔积液化脓性栓子331.X线肺动脉造影(CPA)2.螺旋CT增强肺动脉造影(CTPA)3.磁共振增强肺动脉造影(MRPA)4.放射性核素肺显像(肺灌注/通气显像，V/Q显像)▲其中1项阳性即可明确诊断PTE的确诊检查(二)345.超声心动图

◆可显示位于主肺动脉或分叉部以及左、右主支内大块栓塞，表现为肺动脉管腔内的强回声团◆经食道超声优于通常的经胸技术◆超声心动图的优势在于适合急性大块肺栓塞的诊断，并对心脏状态、功能进行评价356.血管超声多普勒检查最常用的下肢深静脉检查方法，准确性为88%～93%36PTE

的诊断（一）

◆突发"原因不明的气短"，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者更需考虑有PTE的可能

37PTE

的诊断（二）◆具有3个症状(突发呼吸困难、胸痛、晕厥)中之一或以上，心电图右心室负荷过重和胸部X线平片显示异常(肺血减少、肺门动脉扩大、肺梗死)38PTE

的鉴别确诊◆冠心病

◆肺炎◆原发性肺动脉高压◆主动脉夹层◆胸腔积液

◆休克◆支气管哮喘、◆肺不张、◆ARDS◆高通气综合征◆晕厥

39PTE

的临床分型

一、急性肺血栓栓塞症1.大面积PTE(MPE)：栓塞≥2个肺叶；或小于2个肺叶伴低血压（收缩压＜90mmHg，或下降≥40mmHg），持续15min以上，或休克。除外其他原因所致的血压下降2.非大面积PTE(non-MPE)：不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE3.次大面积PTE亚型：非大面积PTE出现右心功能不全40PTE

的临床分型

二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)◆符合慢性肺心病的诊断标准◆影像学检查证实呈多部位、较广泛的肺动脉阻塞◆有DVT的存在41PTE

的治疗◆接受治疗的患者病死率为5%～8%，不治疗者为25%～30%◆急性PE80%病死于发病后2小时以内。治疗抢救要快42PTE

的治疗

1.内科溶栓、抗凝治疗2.导管介入治疗3.外科手术治疗⑴肺动脉切开取栓术⑵肺动脉血栓内膜切除术4.深静脉血栓形成的治疗431.PTE

的抗凝治疗◆药物：肝素、低分子肝素和华法令

◆临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素治疗442.溶栓治疗◆溶栓是近些年来内科治疗的主要进展，溶栓结合抗凝的治疗方法己经成为目前治疗的首选方法45◆适应证：大面积PTE◆绝对禁忌证

◆并发症：出血发生率5%～7%，致死者约1%溶栓治疗的适应证和禁忌证①有活动性内出血②近期自发性颅内出血46溶栓方案（2小时溶栓方案）①尿激酶（UK）：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时②重组组织型纤溶酶原激活剂(

rt-PA）：50～100mg持续静脉滴注2小时47溶栓治疗的注意事项①◆血压和右心室运动功能均正常，不推荐溶栓◆宜高度个体化◆时间窗：14天以内◆在PTE确诊的前提下慎重进行◆有溶栓指征者，宜尽早开始溶栓48溶栓治疗的注意事项②◆必要时应配血◆溶栓前宜留置外周静脉套管针方便溶栓中取血监测

49３.导管介入治疗◆肺动脉导管碎解和抽吸血栓◆球囊扩张肺动脉成形术◆腔静脉预防性放置滤器50肺动脉导管碎解和抽吸血栓①

◆适应证：肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：①溶栓和抗凝治疗禁忌②经溶栓或内科治疗无效③缺乏手术条件51球囊扩张肺动脉成形术②◆适应症：慢性栓塞性肺动脉高压的治疗◆方法：扩张肺动脉段肺动脉内支架置入术52放置腔静脉滤器③

◆为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉◆置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法令抗凝53４.PTE

的外科治疗

◆肺动脉切开取栓术：适用于急性肺栓塞的内科治疗失败或禁忌的患者，手术死亡率高，现逐渐被导管介入治疗代替◆肺动脉血栓内膜切除术：适用慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者，已成为治疗慢性肺栓塞的有效手段，中、远期疗效良好◆同种异体肺移植：亦可做为慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗手段，手术成功率不高，且费昂贵545.深静脉血栓形成的治疗◆治疗原则：卧床、患肢抬高、抗凝(肝素和华法林)、溶栓(个体化)、抗感染等◆下腔静脉血栓安装滤器55PTE的预防

早期发现、预防是关键，高危人群要注意以下几点：1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅，饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，适当活动下肢3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物56PTE的预防4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床，长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）定期接受检查6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施(如弹力袜、序贯加压泵等)来预防深静脉血栓形成57预防静脉血栓形成避免血管损伤：经静脉途径给药者避免同一部位同一静脉反复穿刺，避免患肢受压及患肢注射；应用套管针，留置2条静脉通道一条为溶栓专用通道；经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉58护理：一、保持氧气供需平衡

1、卧床休息，减少机体氧耗2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO259护理：二、监测呼吸及重要脏器的功能

①呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧60二、监测呼吸及重要脏器的功能

②意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现61二、监测呼吸及重要脏器的功能

③循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现，当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变62二、监测呼吸及重要脏器的功能

④心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应；严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变63三、体位护理急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息,以防止发生血栓脱落,引起危险卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度.若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20～30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷64四、消除再栓塞的危险因素①急性期：病人除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞；卧床期间所有的外出检查均要平车接送65四、消除再栓塞的危险因素②恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍66四、消除再栓塞的危险因素③观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察下肢有无肿胀、胀痛感，观察下肢循环情况，检查皮肤温度、颜色、感觉及水肿，浅静脉怒张，和肌肉有无深压痛及运动情况67五、右心功能不全的护理如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护理68六、低排血量和低血压的护理当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调整69七、心理护理发病急,病情重