药品集采三年之痒

药品集采三年之痒当越来越多的药品、医疗器械动辄比过去便宜二分之一、甚至90%以上的时候，集采不仅重塑着上游的行业格局，也影响着医生的临床医疗行为。由于某些药品价格在集采谈判时被压得很低，“灵魂砍价”成了集采最亮眼的标签。但在集采之后，患者能否用上值得信任的、供应充足的药品和医疗耗材，中国仿制药企与否尚有利润、有能力转向创新，是需要回答和有待观察的问题。（视频截图）11月11日，国家医保药品目录准入谈判工作开始，五个专家组用3天的时间对150个品种进行准入谈判。其中11月13日对药品达格列净片的谈判，药企代表（左方）报价每10毫克一片5.62元，专家组（右方）通过多轮“砍价”，最后以4.36元成交，被网友称为“灵魂砍价”。集采之后的断供现象近日，因中标药品布洛芬缓释胶囊在山东省未按商定供货，华北制药被国家药品联合采购办公室列入违规名单，并被取消在5月10日前申报国家集采的资格。这是国家集采中，公司因断供第一次受到如此重的处罚。而被罚的华北制药出身不凡，其前身华北制药厂，建于1950年代，开创了中国大规模生产抗生素的历史，被称为“共和国医药长子”。华北制药是在8月20日的第三批国家集采中中标的，尽管其中标的布洛芬价格是四家中标公司里最高的，达0.268元/片，但降幅仍达成了50%。对于断供问题，华北制药解释称，因扩张产能需要的时间周期较长，又赶上今年年初处在石家庄疫情风暴眼等因素，其产能跟不上，无法完毕布洛芬的合同供应量。8月11日，经与山东省医保局沟通，华北制药提出放弃中选资格。随即，珠海润都制药作为替补公司，为山东省供应布洛芬缓释胶囊。展会上的华北制药展区。图/IC王冬是国内一家上市制药公司经营部门的经理，他告诉《中国新闻周刊》，中标之后，除了面对需求量暴增带来的产能挑战，药企在生产中确实面临着原料药短缺、环保或疫情等不可抗力带来的短期停产风险。另外，利润下降也在变化过去的配送模式，全部这些影响，最后都会传导到医疗机构。11月，在浙江的省级带量采购中，苏州东瑞制药有限公司申报的注射用头孢美唑钠中选。但今年4月，该公司却回绝推行中选义务，因素是原料短缺，停止药品供应。，信谊天平药业以原料药价格上涨、中标价格低为由不能正常供应药品，被辽宁省集采办警告。南京乐药创投合作人郭新峰是产业政策专家，有时会给合作的药企制订集采投标方略。从他掌握的状况来看，集采断供是多方面的因素。例如，云南、贵州这样的偏远省份，经常会出现由于配送不及时造成的短缺。在产能方面，按规定，各省普通会规定中标公司先按照集采量的30%～50%供应，剩余的再陆续供应。有些公司短期内能够满足需求，但是降价之后，往往会使临床的实际需求量几倍、十几倍地暴增，而车间一时无法扩大产能，就会出现断供。为应对断供的风险，国家集采政策也在不停调节优化，“4+7”带量采购时，单个药品实施独家中标，此后，入围厂家数量持续增加，到第五批集采时，已经最多允许10家公司入围。但这只是全国层面的增加，具体贯彻起来，会由这些中标公司来“瓜分”全国各个区域。郭新峰解释说，在一种省或者一种区域，按国际惯例，还是独家供应，否则可能会出现混乱，例如医疗机构终究用哪家的药品，不同药企的中标价不好协调等问题。王冬说，其实在每一轮集采中，都会有断供现象。普通中选公司断供，医保局允许医院自主采购替代产品，但要优先从备选公司采购，且规定自主采购的药品也必须已通过药监局的仿制药一致性评价。普通状况下，发生断供的药企会与地方医保局主动沟通，双方会在省级层面就把问题解决了，不会让事情搬到明面上来。随着集采的进一步及常态化，集采后环节的问题在纷纷冒头。11月，冠脉支架的集采中标价，从以前均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6%。到了今年元月底，河南一家地方三级医院的心内科逐步开始将心脏支架更换为集采中标的产品。该院一位心内科主任医师说，一开始要什么型号没什么型号，货缺得厉害，现在状况好某些了，但是，多个型号的供货量还是比不上集采之前。这位心内科医生告诉《中国新闻周刊》，做心脏介入手术，需要的支架型号诸多，长的、短的、粗的、细的，原来是经销商主动提前在医院备货;现在反过来，是医院根据惯用的型号、数量，提前跟厂家订货。但问题是，经销商没有像以前那么主动了，能够做到随时补货。与此同时，心脏支架价格降下来后来，现在这位心内科医生要做的手术更多了。去年他所在科室大概完毕了300例心脏介入手术，今年才到6月底的时候，科室已经做了270多台手术。9月6日，天津市医药采购中心公布了《國家组织冠脉支架集采平稳实施中选产品供应充足》一文。文中指出，集中带量采购变化了原有的流通模式，需要生产、配送、使用等各方加强协作，变化长久形成的习惯，适应新的机制，在磨合过程中也暴露出某些问题，有些问题因改革而受到格外关注。根据该文，具体有两大问题，一是集采前支架价格虚高，支撑了配送公司提供“随叫随到”、随时补货加赠予的“保姆式”服务。集采挤出流通环节灰色费用后，生产厂家、配送公司和医院回归正常、平等的购销关系。现在，供应链上各有关方的衔接仍在互相适应中，也使个别型号支架出现临时性紧缺。二是部分医院高价药品球囊使用快速增加。对于中选支架供应问题，联采办始终在会同有关部门、公司和医疗机构努力解决，已经获得明显改善，下一步，将协同各方采用针对性方法。大杀价后尚有利润吗？“断供”的背后，往往是利润驱动所致。支架集采后，从均价1.3万元下降至几百元，厂商真的亏损了吗？对此问题，国家医保局有关负责人曾向《中国新闻周刊》介绍说，在集采前，医保局作了调研，根据国内公司财务报表、国际比较价格研究与财务成本分析的成果，发现支架成本价其实远低于集采最低价。华北制药断供后，外界也有一种猜想，是由于布洛芬集采中标价格低、无利可图，因而药企没有生产和供应的主动性。毕竟，就像俗话说的，无利不起早。王冬算了一笔账：布洛芬的原料差不多是100～120元/公斤，每公斤大概能够生产3300粒，一盒药的原料成本一块多钱，再加上人工、能耗、辅料、包材，累计大概两块多，而华北制药的中标价是一盒8块多。也就是说，布洛芬中标，对华北制药应当不是一桩亏本生意。另一家中标布洛芬的公司易亨制药的一位高管也告诉《中国新闻周刊》，他们公司不存在中标之后出现亏损的状况。黑龙江一家生物制药公司的生产车间内。图/新华江苏南京市一家医院里“医药代表严禁进入诊疗区域”的警示牌。图/视觉中国国家联采办8月24日回应当事件时称，国家集采坚持市场在价格形成中的决定性作用，各市场主体含有平等的竞争机会，同时在采购标书中规定公司不得低于成本报价。郭新峰也说，每次国家集采完毕后来，对于中标产品，都会有成本调查表下发给公司，如果发现低于成本报价，会取消集采资质。王冬则表达，现在集采中标的218个药品，中标价格有低于成本的，也有高于成本几十倍的，成本与报价之间的利润空间差别很大。他举例说，降血糖药品二甲双胍中标价大致与成本持平，没有利润。而几乎全部中标的滴眼剂产品，虽说比以前价格压低了诸多，但利润空间还不错，由于这类产品单支生产成本不会超出1元，中标价基本在每支5～8元。“我感觉有10%左右的产品必定是亏的。”他指出，如果一种集采品种，有6家以上公司参加竞争，杀价就比较猛。二甲双胍的普通片剂，当时参加报价的有20多个公司，中标后的公司基本上没有盈利。而竞争少的品种，降价就更温和。“如果吃一盒药，价格还不如一碗米饭贵的时候，我们不禁会怀疑，哪个环节是不是有什么问题？”一位泌尿外科医生这样体现对集采后药品质量的紧张。他说，即使自己不是学药学的，但在业内会议上也据说过，一款药品里加的辅料，贵的每吨卖一万元，便宜的每吨只要一千元。“没人敢在质量上动手脚。过评之后，不管盈利还是不賺钱，必定要确保质量的。”王冬很坚定地说。今年6月9日，国家医保局公布《国家带量采购中选仿制药疗效与安全性评价的真实世界研究报告》，基于超出11万份北京三甲医院真实病例、跨度达两年的研究，报告显示，14个第一批集采中选仿制药与原研药在临床效果和使用上含有等效性，不良反映也无统计学差别。，当医药代表吴雨馨加入恒瑞时，在她销售的三款药当中，有一款叫盐酸右美托咪定注射液，是全国主流麻醉用药之一。麻醉产品线是恒瑞医药重要领域之一，过去，恒瑞在右美托咪定注射液的市场上一家独大。国内样本医院数据库显示，，恒瑞右美托咪定注射液在样本医院的销售额占比高达81%。但在，恒瑞的这款药未能进入集采，反而是扬子江的同款药品因首家过评顺利进入集采，且由于没有竞争，价格并未下降，中标价133元/支，比恒瑞以前数年的市场均价120多元还要贵。集采后的，恒瑞的右美托咪定注射液在国内样本医院销售额占比下降到51%，而扬子江占比上升到36%。在某些药品集采中，极低价中标并非是游戏规则造成的，也是药企选择的一种市场方略。例如，正大天晴的乙肝抗病毒药品恩替卡韦分散片第一轮集采中标时，0.5mg/片报价0.62元，降幅高达94%。一位药品领域的业内人士说，正大天晴低价保中标，不是为了盈利，而是由于该公司有庞大的肝病药市场，要维护医生关系，将来还要推出第二代、第三代肝病药。而像齐鲁制药这样的国企，低价投标，考虑的不完全是经济效益。“如果有的公司没有任何组合方略，那就只能还是盯着价格去玩。”他说。中国医药公司管理协会常务副会长牛正乾告诉《中国新闻周刊》，国家医保局的目的并不是唯低价，由于当整个行业都没有合理利润，这个产业就会消失，这并不是国家想看到的。集采政策背后更深的用意，在于政府需要摸清晰，药品价格终究能降到什么程度，然后给医保支付制订一种比较可靠的参考原则，而国家集采通过公开竞争，正是一种比较抱负的手段。第五轮国家集采结束后，国家医保研究院价格招采室主任蒋昌松说，这一轮出现极高或者极低报价的状况比较少，阐明随着集采的推动，公司集采经验更丰富，报价也更理性。1月22日，江西抚州市的一家药业公司，工作人员在全自动化流水线上生产一款仿制药片。图/中新低价中标后，确保公司还能赚到钱的一种外部条件，是在完毕采购合同的过程中，公司不要碰到大的市场波动。多位业内人员指出，原料药价格暴涨是带量采购后，药企普遍面临的灰犀牛事件。有药企高管曾提及，有些原料药药厂会专门抬高中标品种原料药价格。王冬说，原料药市场是一种全球供应链，说涨价就涨价，起伏很难控制。碰到这种状况，中标公司只能认亏，默默流泪。仿制药的钱不好挣了由于国内药企的产品多为仿制药，因此国内公司参加集采的前提，是药品通过国家药监局的药品一致性评价。一位江苏省某肿瘤药品销售经理说，圈子里面流传着一句话：参加一致性评价是“找死”，不参加一致性评价是“等死”。背后的逻辑是，不参加集采，就是把某个药品的大市场拱手相让了，参加集采，利润空间又被压缩得很厉害。在中国医药战略大会上，亚宝药业董事长任武贤坦言，集采之后，仿制药高毛利时代已经结束。在集采第二次招标后来，他的公司内部也进行了一次研究，“原来我们计划要做一致性评价的品种有30多个，但现在我们根据实际，将这个数字缩减了二分之一。一种产品做一致性评价的支出往往高达千万元，但此后可能三年、五年，甚至永远都收不回投资成本，因此做仿制药我们也得谨慎。”价格下降之后，某些中标的公司，以价换量没有带来销售额增加，财报能够简朴归纳为增收不增利，有某些反而出现亏损。恒瑞曾是中国仿制药龙头，，仿制药为公司奉献了86%的营收。然而，此后，恒瑞进入国家集采的仿制药共有28个品种，中选18个品种，中选价平均降幅72.6%，对业绩造成较大压力。恒瑞今年8月19日的六个月報披露，上六个月，恒瑞实现营收132.98亿元，同比增加17.58%;但净利润同比只增加0.21%。该公司财报称，受带量采购的影响，公司传统仿制药销售收入下滑。其中，第三批国家集采中标的6个药品从11月开始执行，使得今年前六个月销售收入环比下滑57%。王冬具体解释说，集采之前，恒瑞的右美托咪定注射液和苯磺顺阿曲库铵大概一年累计有30亿元的市场份额，而支撑恒瑞业绩的重磅产品——造影剂碘海醇和碘克沙醇，以前一年差不多收入40多亿元。集采之后，恒瑞的碘克沙醇和右美托咪定注射液未中标，这两个原先均属市场份额第一的品种，被其它竞争对手瓜分;而苯磺顺阿曲库铵和碘海醇虽进入集采，但价格又大幅下降。仅这四个品种，就对恒瑞造成了大概60亿元的损失。今年8月，中标支架集采的微创医疗公布了财报，其上六个月业绩亏损预期9000万至1亿美元，大幅高于去年同期，重要归因于冠脉支架带量采购的降价影响，及研发投入的同比明显增加等。集采之下，药企并不都是“哀鸿遍野”。国内一家仿制药龙头公司在回复《中国新闻周刊》的采访中指出，利润下滑的大多是原我市场占有率较高的、集采未中选的品种;对于原我市场占有率较低、但集采中选的品种来说，是利润增加。四川汇宇制药凭着一款药品入围集采，今年成功登陆科创板，被称为带量采购受益“第一股”。该公司于9月获得一款抗肿瘤药品、注射用培美曲塞二钠的注册批件。当时，这款药80%的市场份额被豪森药业、齐鲁药业与原研厂商礼来瓜分，汇宇制药的市场份额局限性1%。然而，底，作为该品类唯一通过一致性评价的仿制药，汇宇培美曲塞二钠独家中标。在此背景下，汇宇该药品的销量由初入局的一年2.58万支，暴涨到上六个月的超112万支，销售收入达成12.36亿元。整体来看，仿制药的蛋糕无疑变小了诸多。郭新峰预计，去年化学药中的仿制药市场萎缩了1000亿元左右。固然，这原本就是带量采购的目的之一。牛正乾表达，带量采购重要是影响仿制药，而仿制药的成本优势是非常重要的，其核心是用较高的管理和生产效率，来减少成本，在全球都是这样。如果不含有成本优势，就要转型到创新药或者其它大健康领域，如果不能，就面临自然裁减。大分流眼下，中国制药行业将会经历一段转型的阵痛，何去何从出现分化。郭新峰分析，就好比原来是10个人吃10个包子，现在就剩余3～5个人吃10个小馒头了。对此，有些公司选择退出，变化赛道，例如研发创新药，或者放弃主流的公立医院市场，走向药店、电商等渠道;尚有某些公司决定继续游戏，例如，某些公司原本就是原料药巨头，有成本优势，如果中标又能够运用集采的销售渠道。浙江华海药业便是加码仿制药的一种典型。作为全球最大的普利类、沙坦类药品原料药巨头，凭借原料药制剂一体化的优势，截至底，华海药业在前三轮国采中累计12个品种中标，中标品种数量位居公司前五，是少数的“大赢家”。华海药业公示，营业收入为64.85亿元，同比增加20.36%，归母净利润同比增加63.24%，而国内制剂及原料药销售大幅增加是其业绩增加的重要因素。仿制药市场大幅收缩之后，恒瑞开始集中资源在创新和国际化两方面发力。今年上六个月，恒瑞研发投入25.81亿元，同比增加38.48%，同时，创新药销售收入占整体营收约四成，其营收构造正在更迭。恒瑞是仿创结合的代表。而某些传统大型仿制药企的做法，则是推進多款药品过一致性评价、主动中标，多将“小馒头”收入囊中，在将来几年中继续依赖仿制药创收并慢慢壮大，这类代表涉及石药、贝特、齐鲁、中生等公司。出于全球定价方略的考虑等因素，某些外企对集采的态度不是很主动，而是转向其它赛道。阿斯利康、罗氏、默沙东等跨国药企，早在几年前就开始布局院外市场。以第一轮集采品种降脂药瑞舒伐他汀钙为例，原研厂家阿斯利康落选后，选择发力零售市场，今年第一季度，该药品在药店的销售额达成4.1亿元，同比大增七成。与重要玩家们进击的态势相比，某些老药企风光不再。就在华北制药收到国家集采的首张“断供罚单”的同时，8月23日，方大钢铁全方面收购东北制药，国资彻底退出东北制药。郭新峰说，东北制药没有几个品种过一致性评价，即便过评的产品，也没有赶上国家集采，越来越被动。某些小药企，由于无力投入高达几百万甚至上千万的资金做一致性评价，不能在集采中分到一杯羹，慢慢地就萎缩、裁减了。王冬说，中国有着多于实际需要的仿制药公司，～间，国内一种仿制药公司，没有多高的技术含量，十几年如一日，不做研发，靠着几个产品盈利，一年收入几亿元甚至20亿元，这种状况在全球都是极少见的。“中国医药行业，成本拼但是印度，创新拼但是欧、美、日，怎么向前发展”？，曾经在电子行业一家全球龙头公司从事数年采购工作的袁晓加入一家药企担任高管后，他越来越感到失望。“和电子行业相比，制药行业太低端了。”就拿研发来说，即使这家上市药企被称作高新技术公司，但他看到的是，把原材料拿过来简朴搅拌一下，改一下原来的配方，就是一种所谓的新药，其实只是在低端生产，“根本没有什么创新”。袁晓说，电子行业如果有超出3%的纯利润，大家都乐开花。由于利润低，因此老板不敢在哪个环节出错，但是药企可能利润高诸多，因此就不太重视人才和管理。公司没有一种博士，留不住人，大概每三个月就流失掉一批员工。生产理念也很落后，质量控制管理，本应是药企的生命线，但公司却做得很差，例如负压无尘室需要始终有人监控、统计，公司没人在乎;抽检频率、ISO质量体系意识，都比电子行业差诸多。袁晓所在的公司的营收局限性10亿元，属于中小规模药企。王冬对此分析，该公司后续没有新产品，老产品营收普通，没有什么将来，集采对这类公司的冲击会比较大。去年年终，由于新冠疫情、利润下滑等因素，该公司每个部门大概裁员了30%。袁晓所在公司的状况代表了一批中国药企的现状。带量采购加速了行业的洗牌，进一步提高了市场的集中度，也被认为有助于倒逼行业创新。但是，王冬说，医药行业忽然之间政策就变了天，国内药企过去更多还是做仿制药，现在仿制药战场竞争升级利润骤降，而创新又跟不上。8月9日，国家医保局在一封回复政协提案的函中写道，总的来说，国家组织药品集中带量采购通过改革释放了降价空间，引领公司从销售手段的竞争转向成本和质量的竞争。，A股医药上市公司销售费用近5年来初次呈下降态势，比减少6%，研发费用比增加22%，表明药企正从重销售向重研发转变。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉《中国新闻周刊》，原来仿制药利润很高，大家不乐意花大精力去挑战创新，某些中国药企的研发投入率非常低。他统计了全球处方药销售额前50的公司，云南白药排名37，但是其研发投入仅占到年销售额的0.5%，而美国礼来、诺华、阿斯利康等巨头药企的这一指标在20%左右。固然，创新这条路并不好走，并且过去几年，支撑中国药品创新的重要是资我市场投资，集采只是其中一种倒逼因素。“同写意”是一种新药研发论坛，会员中有约200家医药研发公司。创始人程增江告诉《中国新闻周刊》，从去年开始，在多个圈内人的会议上，大家开始重点讨论的一种问题，就是在带量采购、创新药医保谈判等一系列以控费为特性的医保政策之下，创新药该如何做？医保是中国药品最大的支付者，并且医保改革中的一种内容，就是通过仿制药降价、原研药替代，节省医保基金，用于支付专利药、新药。但是，程增江说，相比较美国，中国的医保市场太小，并且医保局传递了一种明确的信息，一旦某些药品是相似的，必然就要遭遇集采。“国家集采之后，市场和媒体都在说：仿制药不挣钱了，创新药才是将来。药企就哗哗地换到创新药赛道，成果由于同质化竞争、低水平重复，又变成了准仿制，最后就是高投入、低回报。”以近年来热门的抗肿瘤创新药品PD-1为例，他说，大家以前认为，这应当是个千亿元级别的市场，成果发现，因集采压低了价格，市场规模只剩局限性百亿元。12月的医保谈判之后，国产四款PD-1均进入医保目录，以恒瑞PD-1为例，其降幅超出80%，每年治疗费用从11万元降至1.5万元左右。创新药进入医保是通过国家医保谈判，但它的逻辑与带量采购同样，都是“以价换量”。“PD-（L）1的集采从侧面证明，同质化的创新会遭遇市场惨烈的竞争。PD-1有几十个产品在研，十几个产品申