坐骨神经痛鉴别诊疗

坐骨神经痛－鉴别诊疗坐骨神经痛--鉴别诊疗之一

周边神经疾患(干性坐骨神经痛)：创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引发疼痛,麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射变化、疼痛特性及物理检查有助于诊疗,并可结合神经电生理或影像学检查。

一、神经卡压：周边神经远端卡压可体现为无痛、进行性肌肉无力或以根性疼痛假象出现。Saal等报道一组因下肢周边神经卡压引发腿痛但初诊时考虑为神经根损害的病例,将其称为假性根痛综合征。经肌电图诊疗,根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44%的患者体现为阳性神经根牵拉征及脊柱

1、闭孔神经卡压：多由较大的闭孔疝引发,体现为大腿内侧疼痛或感觉异常,疼痛特性为因腹压升高或大腿后伸而加重,可为两侧性。肌肉无力不常见,可累及髋内收肌,体现为两下肢交叉困难、站立不稳。应注意与高位腰椎间盘突出症鉴别,后者也可体现为屈髋或大腿内收无力。当耻骨上支骨折时也可损伤闭孔神经。

2、隐神经卡压：体现为大腿内侧、小腿前内侧及足痛,因行走及上坡而加重,休息后可缓和。伸膝及大腿内收时于筋膜出口处(股骨内髁上方5～6cm)压迫隐神经可引发疼痛。有学者报道,隐神经卡压时肌电图检查可无异常,而诱发电位检查则更有价值。

3、股神经卡压：常见因素为髂腰肌损伤或血肿,疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性,也可涉及下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊疗并不困难。有时可与隐神经卡压混淆。另外还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel征阳性等体现。有时腹股沟疝也可引发股神经卡压。

4、髂腹股沟神经卡压：体现为腹股沟部疼痛,易与高位腰椎间盘突出所致L1或L2神经根损害混淆。

5、髂腹下神经卡压体现为大腿上外侧疼痛。

6、股外侧皮神经卡压：体现为大腿前外侧疼痛及感觉异常,长时间行走或站立引发,坐位减轻。感觉减退区位于大腿前外侧,相称于裤袋位置。Tinel征可为阳性。Edelson和Nathan报道51%成人在腹股沟下方股外侧皮神经形成膨大即假性神经节,显微镜检查示结缔组织增厚,而在胎儿未见此异常,提示为获得性。常见因素涉及肥胖、慢性咳嗽、长久佩戴围腰、裤子过紧等。应与股神经卡压或高位腰椎间盘突出症鉴别,肌电图检查有一定价值。保守治疗涉及减肥及避免局部磨擦等。

7、坐骨神经卡压：可发生于坐骨神经行程中任一部位,体现为屈膝或小腿、足肌无力,临床体现为多神经根受累,而椎间盘突出时多为单一神经根受累。多神经根受累常体现为不同神经支配的肌肉肌电图异常。坐骨神经卡压也可见于肌纤维化、肌筋膜束带以及腘窝囊肿。梨状肌综合征作为坐骨神经痛的病因始终存在争论,疼痛位于臀部,偶而可至大腿、小腿或足,髋内旋时加重。但尚缺少令人信服的解剖学证据。

8、腓总神经卡压：体现为小腿前外侧及足背的放射性疼痛或感觉异常。可伴有踝关节背屈及足外翻无力,而根性痛时极少发生明显足下垂。Alhadeff和Lee曾报道1例腓肠肌肌疝引发腓总神经卡压,体现为直腿抬高实验阳性,经手术治愈。

9、胫神经卡压：体现为足底及足趾灼性痛,可牵涉坐骨神经近端走行区,其因素可能为后根神经节阈值升高。胫神经卡压可见于腘窝近端或远侧跗管。灼性痛、感觉异常或阳性Tinel征提示诊疗,肌电图检查可进一步证明。二、周边神经损伤其病理变化涉及神经失用(neurapraxia)、轴突断裂(axonotmesis)及神经断裂(neu2rotmesis)等。损伤的因素涉及切割、挫灭、牵拉、压迫、高温、电击和注射等。如臀部注射可引发坐骨神经损伤,腹部、盆腔及髋部手术可造成股神经损伤。

三、缺血性神经病引发神经痛的血管疾患涉及两类:(1)栓塞引发的急、慢性大动脉病变,动脉壁损伤,动脉内注射毒性药品,主动脉及其分支硬化。(2)糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引发的小动脉病变。这些动脉病变可影响随着走行的神经,涉及周边神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛,称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作忽然,下肢无脉、小腿和足温度及皮肤变化均提示小血管病变。诊疗多须根据有关的血管检查。缺血性神经病与盆腔肿瘤、血肿或腰椎椎管狭窄难以鉴别。症状忽然发作、远侧感觉性多经病、单根颅神经病、血糖异常及异常电生理变化有助于诊疗。坐骨神经机能障碍可仅见于运动时,休息后恢复正常。血管外科治疗有效。

四、肿瘤周边神经肿瘤相对少见。沿坐骨神经走行区发生的肿瘤或包块可产生疼痛或进行性神经损害而造成诊疗不清。这些肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤,也可分为良性或恶性。最常见的两种神经外肿瘤是脂肪瘤和腱鞘囊肿,后者可压迫腓总神经和胫后神经。神经内肿瘤涉及:(1)周边神经鞘肿瘤,如神经鞘瘤、神经纤维瘤、血管瘤、恶性神经鞘瘤;(2)周边神经元肿瘤(神经节瘤);(3)周边神经来源的浸润性肿瘤。周边神经肿瘤的临床体现因部位而异,可体现为坐骨神经痛、跗管综合征、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块,不典型根性疼痛及常规治疗无效时应引发警惕。

五、其它营养缺少(如脚气病、恶病质)、中毒或代谢紊乱等也可引发疼痛、感觉异常及远端肌肉无力,可体现为急性或慢性,感觉迟钝或异常普通呈袜套分布,病因治疗有效。细菌或寄生虫感染、HIV感染均可引发痛性神经病。坐骨神经痛—鉴别诊疗二腰骶神经根疾患(根性坐骨神经痛)

一、硬膜外疾患：腰椎间盘突出症在神经根疾患中最为常见。文献中已有较多叙述,普通诊疗并无困难。随着影像诊疗学技术的发展,近年对极外侧型腰椎间盘突出症的临床报道逐步增加。其临床体现以腰痛和根性坐骨神经痛最为常见,与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相似,诊疗重要根据影像学检查。

1、肿瘤：大多为转移性肿瘤,并累及椎体。据统计75%来自乳房、前列腺、肾、甲状腺或血液系统肿瘤,而来源不明的转移性肿瘤中有10%是以脊柱转移为首发症状的。典型症状为疼痛夜间加剧,休息后不缓和。可有根性痛及运动、感觉障碍。骶骨及骶前肿瘤常体现为腰背痛或放射性下肢痛。具体肛周感觉检查及肛指检查有助于肿瘤诊疗,高分辨CT可显示骨质破坏范畴与程度,MRI可显示肿瘤对神经压迫状况,血管造影有助于手术前理解肿瘤血供,栓塞肿瘤重要供血动脉可有效减少术中出血。

2、硬膜外脂肪沉积：见于大量应用激素者,脊髓造影、CT脊髓造影或MRI有助于诊疗。

3、感染：椎间盘炎、骨髓炎及硬膜外脓肿普通体现为背痛,放射至下肢。体检局部压痛、肌紧张,腰椎前凸消失及活动受限,并出现全身症状。直腿抬高实验可为阳性,血沉、核素扫描及MRI检查都有协助。

4、小关节囊肿：可压迫神经根,诊疗重要根据CT或MRI。

5、腰椎管狭窄：可为先天性、获得性或混合性。常见症状为腰背部疼痛、间歇性跛行(神经性跛行)及腿痛,腰椎前屈时可缓和,后伸时加重〔18〕。体检常无阳性发现,应注意与血管性跛行相鉴别。

6、椎弓峡部裂和腰椎滑脱常累及神经根,X线平片检查即可确诊。

7、硬膜外囊肿涉及蛛网膜囊肿和神经周边囊肿,MRI可显示囊肿位置及大小。

二、硬膜内疾患：涉及硬膜内肿瘤和感染。前者在腰骶部不常见,可累及单或多神经根,涉及神经鞘瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤、囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及转移瘤等。安全评价的原理可归纳为四个基本原理，即有关性原理、类推原理、惯性原理和量变到质变原理。坐骨神经痛—鉴别诊疗三

腰骶丛疾患(丛性坐骨神经痛)：相对少见。由于坐骨神经为骶丛的重要终支,单纯骶丛损害时坐骨神经痛体现将相对突出,同时多合并有股神经、闭孔神经或阴部神经等损害体现。骶丛与腰丛在解剖位置上非常靠近,因此容易同时受累。

一、肿瘤与动脉瘤：肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。神经丛的神经鞘瘤罕见,但对于巨大的骶丛神经鞘瘤所引发的腰背痛及下肢痛已有报道。可体现为盆腔内肿瘤,也可从前方侵犯骶骨。脏器肿瘤如子宫肌瘤、子宫纤维肉瘤、平滑肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴瘤或盆腔内子宫内膜异位都可引发腰骶神经丛受压。腹主动脉和盆腔动脉(髂总和髂内动脉)瘤可压迫神经丛。主动脉瘤破裂进入髂腰肌可引发假性动脉瘤压迫腰丛引发腿痛,盆腔动脉瘤也能够相似机制造成大腿后部疼痛甚至坐骨神经瘫。腹部、直肠及阴道检查含有重要诊疗价值。

1、放射治疗损害：腹部及盆腔肿瘤的放疗可造成腰骶神经丛损害而引发腰腿痛,而将其与肿瘤侵犯神经丛相鉴别非常困难。

2、创伤：多见于复杂骨盆骨折,常伴有严重泌尿生殖系统、血管或直肠损伤。腹膜后或髂腰肌血肿可压迫腰丛或腰骶丛体现为丛痛或根痛。腰骶丛损伤也可直接为枪伤或刀伤所致,普通预后较差,肌电图对诊疗有协助。

3、感染：髂窝和髂腰肌脓肿多体现为腰痛,放射至腹股沟或大腿,也可由脊柱椎体骨髓炎引发。股神经牵拉实验常为阳性,血沉增快,血细菌培养及核素扫描提示感染。MRI可显示感染与邻近构造关系以及与否有神经压迫。

4、缺血性损害：慢性小血管阻塞性疾患可引发腰骶丛功效障碍。可体现为忽然或隐匿性腿痛发作及感觉异常,继之以股神经、闭孔神经或坐骨神经支配区肌肉无力及萎缩。疼痛普通为持续性烧灼痛。直腿抬高实验阴性、股神经牵拉实验阴性、无腰背痛以及肌电图检查可与椎管内病变鉴别。

二、血管疾病：涉及血管畸形、自发性硬膜外血肿、硬膜外静脉躯张等,MRI有助于诊疗,确诊常依赖血管造影。

三、中枢神经系统疾患：下肢疼痛信息由伤害性感受器将以电信号形式传至脊髓后角,在一侧上升数个节段之后交叉至对侧加入脊髓丘脑束。下肢痛温觉由脊髓更偏前外侧部分传递。脊髓丘脑束在脊髓中位置表浅易受损伤,可造成一侧运动觉及对侧浅感觉障碍。由此产生的坐骨神经样疼痛常为弥漫性,较难定位,常见于硬膜内脊髓外肿瘤、胸椎椎间盘突出及血管畸形。物理检查可发现锥体束征阳性,MRI检查含有重要诊疗价值。

四、牵涉痛：因中胚层构造受到伤害性刺激后引发躯体神经支配区疼痛,普通认为以无髓鞘C纤维形式存在的伤害性感受器参加了疼痛过程。疼痛位置较深,难以定位,沿腰背部、臀部向大腿后外侧放射,但疼痛极少超越中线或放射至小腿及足。体检少有阳性发现,直腿抬高实验时可诱发腰背部及臀部疼痛。临床上常见的有所谓“小关节综合征”等,诊疗重要依赖于小关节阻滞。但牵涉痛可与椎间盘突出所致根性坐骨神经痛合并存在,从而加大了诊疗难坐骨神经痛问答坐骨神经痛是怎么回事?坐骨神经痛并不是一种病，而是常见的临床症状。诸多疾病都可引发坐骨神经痛。普通我们所说的坐骨神经痛是指沿坐骨神经通路及其分布区发生的疼痛。坐骨神经分布区涉及臀部、大腿背面、小腿后外侧和足外侧。其疼痛多在夜晚明显，能够是阵发性疼痛，也能够是持续性疼痛，疼痛多从臀部向大腿后侧、小腿外侧及足背外侧放射，站立、咳嗽可使疼痛加剧。屈膝屈髋或向健侧侧卧休息后疼痛能够减轻。直腿抬高实验可为阳性。坐骨神经痛有几个?坐骨神经痛可分原发和继发两种。原发性坐骨神经痛多由坐骨神经的炎症造成，以单侧发病为多见。重要发病因素为严寒潮湿及扁桃腺炎、前列腺炎、牙龈炎、鼻窦炎等其它炎症病灶感染，有的同时伴发肌炎及肌纤维组织炎。继发性坐骨神经痛是由于坐骨神经通路旁的邻近组织病变产生机械性压迫或粘连引发的。可单侧也可双侧发病；根据受压部位，能够出现全长放射性串痛，也可出现某一阶段的坐骨神经痛。引发坐骨神经痛的因素有哪些?坐骨神经是由腰4～5神经和骶1～2神经的前支构成，由椎间孔发出后，走行于骨盆后侧，在梨状肌下部出骨盆而入臀部，在股骨大粗隆与坐骨结节之间，沿大腿后侧向下行，在窝上角处分为胫神经和腓总神经。坐骨神经是人体最粗大的神经，容易受到损伤，在其分支以上的走行部位由于多个因素的刺激和压迫，均可引发坐骨神经痛。常见的因素有坐骨神经炎、椎间神经炎、骶髂关节炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊椎滑脱、脊椎裂、腰椎结核、马尾神经瘤、梨状肌损伤综合征、腰椎骶化或骶椎腰化等。应当注意的是有些妇科疾病如子宫附件炎、子宫肌瘤、妊娠后期也会引发坐骨神经痛。臀部注射不当可引发坐骨神经损伤。如何分辨干性和根性坐骨神经痛?根据坐骨神经受累部位不同可产生不同的疼痛症状，临床上分别称为干性坐骨神经痛和根性坐骨神经痛。干性坐骨神经痛是指坐骨神经干部(椎间孔以外的坐骨神经段)受到多个病变的刺激或压迫而引发的疼痛，其特点为患侧下肢沿坐骨神经干呈放射性疼痛，尤以坐骨神经远端为多见，在臀下列沿坐骨神经走行方向有压痛点，咳嗽等增加腹压动作时疼痛不明显。根性坐骨神经痛是指腰骶神经根于椎管内部或外部遭受多个病变刺激或压迫而引发的疼痛，其特点为窜痛明显，疼痛以坐骨神经近端为主，腰脊椎旁有明显压痛点并沿坐骨神经全长向下肢放射，咳嗽等增加腹压动作可加重疼痛。有坐骨神经痛的病人如何进行锻炼?有坐骨神经痛的病人经常由于胆怯疼痛而减少活动，这样做并不利于疾病的治疗。患者应遵照“力所能及，适量运动”的原则进行锻炼，特别是患侧下肢的锻炼更为必要。慢走、慢跑、球类运动都能够进行，特制的体操更为有益。卧位体操：患者仰卧位，交替屈腿，再轮流伸直两腿，接着向上交替抬腿。开始时，患侧下肢上抬角度可不大于健侧下肢，持续锻炼后，患侧下肢可逐步增加抬高的角度。坐位体操：患者坐于床沿或椅上，双腿垂地，足跟着地，足尖翘起，双手平放腿上。坐好后逐步向前弯腰，双手推向足部。初练时双手可能仅能达成小腿部，坚持锻炼后能够达成足背和足尖。站立体操：患者双手叉腰站立，先轮流直腿向前抬起，接着尽量分开两腿站立，轮流弯曲膝关节，使身体呈弓形下蹲。此时可使没有屈曲膝关节的下肢受到牵引和拉伸。什么是坐骨神经痛？它与腰椎间盘突出症有什么关系？坐骨神经是由第4、5腰神经和第1、2、3骶神经前支构成。从椎间孔出椎管后，走行于盆腔后侧，在梨状肌下部出臀部，沿大腿后侧、小腿后外侧和足背外侧分布。坐骨神经痛普通是指由于某种因素的刺激和压迫造成沿坐骨神经走行及分布区的放射痛。重要体现为阵发性或持续性窜痛，夜间尤为明显，疼痛部位多自臀部向大腿后侧、小腿后外侧及足背外侧放射。每遇咳