原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。二、诊疗1．临床体现1)病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。3)体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP在中档水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。（3）HBsAg多为阳性。2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊疗率。（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊疗优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性成果，惯用于小肝癌的诊疗，特别是定位诊疗。3)其它检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有拟定诊疗的意义，常在B声或CT引导下进行。合用于通过多个检查仍不能确诊的患者。（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。3.鉴别诊疗1）肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊疗有协助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。3）继发性肝癌。4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。5）肝脓肿。6）肝包虫病。7）肝癌自发破裂出血应与其它腹腔内出血鉴别。8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。三、分型1．按大致病理形态分为3型1）结节型。2）巨块型。3）弥漫型。2．按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径≤2cm。2）小肝癌：直径＞2cm,≤5cm。3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。4）巨大肝癌：直径＞10cm。3．原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。3）混合型：最少见，含有肝细胞癌及胆管细胞癌两种构造。【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M02）Ⅱ期：T2N0M03）ⅢA期：T3N0M04)ⅢB期：T1N1M0,T2N1M0,T3N15)ⅣA期：T4N0M0,T4N1M6）ⅣB期：任何T,任何N,M1。T-原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能拟定。T0：没有原发肿瘤证据。T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。T2：单发肿瘤的最大直径≤2cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一种最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。T4：多发肿瘤分布超出一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。N-区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能拟定。N0：无区域淋巴结转移。N1：有区域淋巴结转移。M-远处转移M0无远处转移。M1有远处转移。四、治疗1．非手术治疗1）化疗：现在惯用药品为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用。也可行栓塞化疗。2）放射治疗：对于普通状况较好、肝功效尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功效亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。3）生物治疗：重要是免疫治疗。惯用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等。4）中医中药治疗：采用辩证施治、攻补兼施的办法。为其它疗法的补充。2．手术治疗 1)手术切除(1)手术适应证：病人状况良好，无严重心、肺、肾功效损害或障碍；肝功效（Child）分级属A～B级；无广泛肝外转移者；肿瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。(2)手术禁忌证：有严重心、肺、肾功效障碍，无法耐受手术者；肝功效失代偿，有明显黄疸、腹水者；有广泛肝外转移性肿瘤。(3)术前准备：全方面检查心、肺、肾功效。常规胸片和食管吞钡检查,理解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张状况。补充葡萄糖，维生素K等，增加肝脏的储藏和耐受手术切除的能力。对ALT异常超出正常两倍以上者应延长术前保肝治疗时间。(4)手术切除办法：规则性切除涉及肝段切除、联合肝段切除、肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除，不规则切除涉及肿瘤剜出术、楔形切除术。肝切除手术中普通最少要保存正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%,否则不易代偿。小肝癌可距肿瘤2cm处行根治性局部肝切除术。(5)术后并发症：出血，肝功效衰竭，胸腔积液，膈下脓肿，上消化道出血，切口感染，切口裂开。2)肝动脉或门静脉插管化疗：经手术探查发现肿瘤已不能切除者；或做为肿瘤姑息切除的后续治疗，可经胃网膜右动（静）脉或胃右动（静）脉作肝动脉（或门静脉）插管化疗。3）肝动脉栓塞化疗(TACE):经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗。能够重复多次施行。4)集束电极射频治疗、冷冻、微波治疗等。5)局部无水酒精注射疗法：在B超、CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。合用于肿瘤体积较小而又不能或不肯手术者。普通需重复多次。6）肝移植（参阅第六章）。附：射频消融治疗随着影象学和肿瘤生物学的研究和发展，近年在影象学引导下的肿瘤导向治疗得以快速发展和普及，如超声引导下的酒精注射、微波、射频（Radio-frequency，RF）消融等。其中射频消融治疗,由于射频发生装置及其电极的改善，使肿瘤的一次性毁损体积更大,对周边正常组织的损伤更小,可多点位同时治疗,大大地缩短了疗程,提高了疗效,减轻了患者的痛苦。【适应证】不适宜手术或多个因素未能手术切除者。不肯手术或术后复发的小肝癌。肝癌切除后有残存的小结节。位于第一、第二肝门区或靠近下腔静脉的小肝癌。TACE治疗效果欠佳者。大肝癌肝功效正常,无黄疸及腹水者，配合肝动脉化疗栓塞疗效更佳。转移性小肝癌，病灶不超出三个。不肯接受手术治疗的肝血管瘤患者。【禁忌证】重度黄疸及腹水者。严重肝肾功效损害者。巨大肝癌及弥漫性肝癌患者。持续性发热及恶液质病人及伴有出血性疾病的病人。安放心脏起搏器者。孕妇。【术前准备】1.血常规、肝肾功效、凝血三项、胸片、心电图（注意有无高血压、心脏病、有无血液系统疾病病史）。2.术前告知，谈话签字。3.术前用药术前半小时肌注度冷丁50mg,非那根25mg。4.术前建立静脉输液通路。【技术要点】重要三种办法进行射频消融：1.超声或CT引导下经皮穿刺射频消融。2.腹腔镜射频消融。3.开腹射频消融。临床最常采用超声或CT引导下经皮穿刺射频治疗，这是一种微创技术,术前作B超、CT、MRI等精拟定位。在局麻或硬膜外麻下,局部皮肤切0.5～1.0cm之小切口,在超声或CT引导下经皮穿刺将一枚呈伞形分布的多极射频针插入肝癌瘤体内,并注意避开胆囊、大胆管及血管、胃肠,以免损伤;由于温度快速升高,蛋白质凝固,在针尖周边形成碳化,导电性下降,阻抗快速升高,治疗范畴下降,因而射频的能量应由小到大序贯治疗,开始能量为20～30w,每分钟升高10w,升高至90w时维持治疗,持续治疗后组织发生凝固坏死,阻抗则升高,计算机控制功率自动减少,阻抗升至最高,功率则降至最低,阐明组织已彻底固化消融,即完毕1次治疗。【术后解决】严密观察生命体征。避免激烈活动。抗感染、止血、护肝治疗。【并发症及其解决】1.发热是较常见的并发症,多发生在较大的肿瘤，抗感染对症解决。1)吸取热。2)感染热：普通体温在38℃左右,亦有达392.疼痛与消融刺激有关,在靠近肝表面特别是靠近膈肌的肿瘤治疗时会引发明显的疼痛