伦理思维在生殖医学中的应用

伦理思维在生殖医学中的应用一、生殖医学与生殖伦理虽然生殖医学与生殖伦理是不同领域的两个学科，但是两者之间有着非常密切的关系。面对同样一个病例，生殖医学领域主要关注的是能不能做，即运用这样的手段能不能达到目的；医学法规领域主要关注的则是准不准做，即处理这样的病例时，法律法规允不允许这样做。但是其实生殖医学和生殖法学这两个领域都回避了同一个问题——一项医学实践，在医学科学上已经具备相应的技术可能性，在相关的法规上也没有被明确禁止，这项实践该不该做？这就是生殖伦理学所回答的问题。同时，也可以从这个问题看到，伦理学在生殖医学领域中的重要指导作用。上个世纪，欧洲和美国均有明确的相关法律禁止妇产科医生给未满16岁的女孩开具避孕药处方。一些研究者经过调查发现，当未满16岁的女孩到诊所寻求避孕药无果的情况下，很有可能会发生怀孕的情况，进而只能选择流产或生下胎儿。当时，有一个哲学家团队从哲学理论出发对该法规进行了利弊分析，并从权利角度进行了论证，最终提出了一个结论：即使是16岁以下的女孩，只要一个个体有对避孕药的需求，医生就应该给予满足。此后，欧洲和美国的相关政府部门修改了相关的法规条文，允许医生给16岁以下的女孩开具避孕药处方。以上案例体现了伦理思维在生殖医学领域中的重要指导作用。本文将用案例分析法从伦理学基本理论的角度具体阐述伦理思维在生殖医学领域中的指导作用。二、后果论及其应用首先是一个著名的伦理案例——“电车难题”：有一列失控的有轨电车飞奔而来，前面有两条轨道。一条轨道站着五个人正在玩耍，一条站着一个人玩耍。如果不扳道岔，电车将冲向第一条轨道轧死五个人。那么是否应该扳道岔，将电车引向另一条轨道，轧死上面的那一个人？其实在医学实践中，我们也会经常面对这样的伦理决策。比如，一个外科医生在手术的过程中切到了患者的动脉，这个时候该做出一个怎样的应对？这就是个体的决策思路。当前文提到的问题出现在临床医疗领域时，医生更多考虑到的通常是以下两种情况：凭借其积累的临床经验做出决定，或者是通过阅读哲学的书籍学习哲学伦理知识，运用相关理论指导伦理决策。我国古代有一种思想——“两害相权取其轻”，也就是当一个个体做出选择时，不管做出任何一种选择，都是一种悲剧性结局时，个体通常会选择其中悲剧最小的一种。这种思想与18世纪中叶的哲学家边沁思提出的后果论思想不谋而合。边沁认为，判断一个人的行为在逻辑上正确和错误，要看行为的效用是快乐的、幸福的还是痛苦的、不幸的，也就是说，如果一件事能够带来最大多数人的最大幸福，那么这件事是应该做的，也就是前文所说的“两害相权取其轻”。基于后果论的思路，回顾前文的“列车难题”，作为列车员，就应该作出扳道岔的选择，将电车引向只有一个人的那条轨道，轧死上面的那一个人，以拯救另外五个人。也就是说，当应用于解决实际问题时，后果论要求以最大多数人的最大幸福为指导做出相应的伦理决策。类似的问题在生殖医疗实践中也常有体现。在旧中国，医生经常会在孕妇分娩的时候询问她的婆婆：“如果在分娩过程中出现危险，你要保大还是保小？”。现在，医生不会再询问家属此类问题，因为经过长期的、反复的实验证明，医生首先要考虑的是保护孕妇，这也是后果论在生殖医疗实践中的一种应用——对怀孕妇女的生命安全或身体有重大危险或危害时，为保护孕妇的生命安全，应终止怀孕。即使如此，在当下的生殖医疗实践中，依然存在着一些涉及“保大还是保小”的两难场景。有一些孕妇在孕早期就开始产生非常强烈的孕吐反应，以至于孕妇体内电解质失衡甚至危害母体的生命安全，或者是一些孕妇在孕中晚期发生妊娠高血压综合征，存在血管爆裂的风险，危及孕妇的生命安全，在这些医疗场景中，孕妇可以保护自身生命安全而选择流产，放弃胎儿。但是在一些并不危及孕妇生命安全的情况下，流产是不被允许的。福建省某医院有一例孕妇要求实施流产术的案例，该孕妇在其怀孕满32周时发现自身患有白血病，她认为在自身患有白血病需要治疗并且此前已经有一个孩子的情况下，已经不适合孕育这个孩子，故至医院请求实施流产术。但是鉴于其腹中胎儿已满32周，是享有生存权的生命体，医生面临着孕妇的自主权与胎儿的生存权之间的两难抉择，因此将情况提交至医院伦理审查委员会，寻求伦理协助。委员会经请求血液科专家会诊后给出不予流产的决定，血液科专家认为，该孕妇白血病的治疗不会受其腹中胎儿的影响，同时也不会影响胎儿的生长发育。这个案例是基于后果论的做出的伦理决策，保留胎儿一方面既不影响孕妇治疗白血病，另一方面也尊重了胎儿的生存权，即使在胎儿诞生后孕妇就放弃了抚养权，也已经实现了胎儿生存权的最大维护。但是后果论也有其局限性，一是基于后果论而言的“最大幸福”其意义模糊且具有不确定性，易导致个人主义和利己主义。就上述案例而言，如果对“最大幸福”的考虑不全面，医生往往容易做出基于孕妇个人“最大幸福”的伦理决策，从而为其实施流产手术。二是在临床决策中存在以“最大幸福”之名侵犯“正义”的现象。例如上述案例中，如果医生基于孕妇个人的“最大幸福”为其实施流产手术，就是以孕妇的“最大幸福”为名侵犯了胎儿应享有的生存权之“正义”。以上的案例分析体现了生殖医学领域的医护人员在临床上应该更加注重伦理思考，在临床中积极学习应如何通过哲学的思考或者伦理思维辩证地看待问题、解决问题。三、道义论及其应用如果将前文的“电车难题”中的进行变量更改，变成以下的形式：有一列失控的有轨电车飞奔而来，前方的轨道上站着5个人处于危险之中。在电车和5个人中间，隔着一座天桥，桥上站着一位陌生的大胖子。拯救这5个人的唯一办法，是把这个大胖子推下天桥，电车将他撞死后就会停下来。那么是否应该把这个人推下桥去拯救5个人？面对这样一个问题，绝大多数人都不会选择把天桥上的人推下去救另外的五个人，因为天桥上的人是在这个事件中是完全无辜的人。古言有云“遵道秉义”，即某些基本的社会秩序是每个个体都必须无条件执行和遵守的，正是出于对道义的遵守和秉承，大多数人都不会为了拯救某些人而选择牺牲一个无辜的人。“遵道秉义”的思想与18世纪中叶的另一个哲学学派的思想有异曲同工之妙，即康德的道义论。道义论认为，对一个行为的正、误的评价在于规定伦理道德的原则或规则，不管后果如何都必须贯彻。在医学实践中，道义论的应用非常常见，其中有一则要求即为“医生不能说谎”，但是这一规则却受到了质疑。举例而言，在一次体格检查，一位患者的胸片提示其肺部有放射性的阴影，疑似肺癌，需要进一步检查。此时医生告知患者疑似患有肺癌，患者当场心理崩溃，瘫坐在地上，回到家中茶饭不思，彻夜不眠，甚至一夜白头。然而，在第五天，患者的进一步检查结果却发现他只是患有肺炎，而非肺癌。在这个事件中，患者没有被肺癌击倒，却因医生的“如实告知”导致心理崩溃，一夜白头。心理承受能力比较差的患者在临床诊疗中实属常见，因此有医生提出了对“医生不能说谎”这一原则的质疑，认为“善意的谎言”才可以达到保护患者心理的目的。“善意的谎言”固然有其可取之处，在某些情境下，它确实能够起到保护患者心理健康的作用，但是其危害也是显而易见的。“善意的谎言”在运用过程中没有明确的界限，无法确保医生在使用“善意的谎言”时，其目的是否仅为保护患者的心理健康，因此，“善意的谎言”并不能推翻“医生不能说谎”这一既定规则。针对一些对于既定规则的质疑，康德进一步完善了道义论，提出了绝对值上命令的两种形式：（1）一个行为在伦理上是对的，当且仅当这个行为准则可以普遍化；（2）一个行为在伦理上是对的，当且仅当行为者完成这个行为时不把任何人仅当作手段。其中提到的“不把任何人仅当作手段”是一种很常见的伦理现象。最为大众熟知的当属二战期间日本法西斯创建的“七三一部队”，该部队将战俘作为培养细菌的“培养基”，这就是一种将人仅当作手段的行为。但是，在生殖医疗实践中还存在一些不明显的、把人仅当作手段的行为。在美国有一对夫妇，丈夫患有帕金森氏综合征，病情已经恶化到了影响正常生活的程度，他们只寄希望于通过移植流产胎儿的脑组织这一疗法来获取正常的多巴胺分泌系统，但是很长一段时间都没有合适的供体出现，于是这对夫妇提出由他们自行孕育一个胎儿至12周再实施流产术，以此作为供体提供相应的脑组织。但是，这一请求却被医院伦理委员会驳回了，原因就在于这一行为是仅将胎儿当作治疗帕金森氏综合征的手段，违背了道义论的伦理要求。2003年，世界第一例利用植入前胚胎组织配型出生的孩子（PreimplantationTissueTyping,PTT）——James在英国诞生，实施植入前胚胎组织配型目的是使该新生儿能够有和患病同胞相同的组织配型，以拯救其患病的同胞，因此也被称为“救星同胞”。这一案例得到了伦理审查委员会的伦理辩护，其原因有二，一是James并未被仅当作是治疗患病同胞的手段，他的父母承诺不会在获取他的组织配型后就抛弃他，会给予他良好的成长环境和作为家庭一份子应得的爱；二是医院是从James的脐带血中获取组织配型，并不会对James造成任何伤害。我国生命伦理学家邱仁宗教授认为：人工生殖方式在伦理学上是否可接受，应该视它是否增进家庭的幸福和对他人和社会有无损害来决定。而James的到来是增进其家庭的幸福且对他人和社会都是无损害的，因此这个案例在伦理上是正确的，有意义的。四、原则主义学派通过上文的案例具体分析了哲学理论中的“后果论”和“道义论”在生殖医学领域的应用。针对伦理理论在医学实践领域的应用，医学伦理学原则主义学派提出了四大基本原则：尊重原则、自主原则、有益原则、公正原则，在生殖医学实践中，则提出了更为具体的五个基本原则：知情同意原则、维护供受双方和后代利益原则、互盲和保密的原则、维护社会公益的原则、严防商品化的原则，这些原则对生殖医学实践具有重要的指导作用。五、生殖医学伦理思维在生殖医学领域中，医护人员要具备以下五种伦理思维：一是人本思维，即要求生殖医学领域的医护人员在医疗实践中秉承医乃仁术，以人为本的伦理思维；二是宽容思维，即要求生殖医学领域的