重症监护病房

重症监护病房(ICU)的设立和仪器设备及实际管理作者：董泽华1，邦旭2，李堃3

作者单位：青岛大学医学院附属医院ICU(266003)

1世界ICU的发展简史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理。1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率明显下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为当代ICU的建立提供了客观需要。2ICU的分类综合性ICU(generalICU)、专科ICU：SICU外科ICU(surgicalICU);CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit);RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit);ECU，急诊ICU(emergencycareunit);PICU，儿科ICU(pediatricICU);心肺重症监护治疗病房(CPICU);心脏外科重症监护治疗病房(CSICU);神经外科重症监护治疗病房(NSICU);危重肾病重症监护治疗病房(UICU);婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)。3ICU的设立及仪器设备500张床下列的综合性医院应设综合性ICU：ICU床位占总床位的1%～2%，发达国家达5-10%;一种ICU8-12张床;每张床占地不不大于20平米，以25平米为宜;床位间隔不不大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有能够自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50%-60%。4中心ICU病房4.1ICU设备监测设备：多功效生命体征监测仪、呼吸功效监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功效参数分门排列，左列显示功效参数，右列为治疗参数。治疗设备：呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。5ICU人员构造及护士规定5.1ICU主任;ICU主治医师1-2名;ICU住院医师2-4名;ICU医生与病人之比为1-2：1;ICU护士长1-2名;ICU护士与床位为3-4：1，ICU护士与病人为2-3：l。5.2ICU护士规定：含有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握多个监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。5.3ICU护士的能力;有效地获取知识的能力;敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅);突出应变能力;非语言交流能力;情绪的调节与自控能力;ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，纯熟的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。6ICU的基本功效有心肺复苏能力;有呼吸道管理及氧疗能力;有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力;有紧急心脏临时起搏能力;有对检查成果做出快速反映的能力;有对各脏器功效长时间的支持能力;有进行全肠道外静脉营养支持的能力;能纯熟地掌握多个监测技术及操作技术;转送病人有生命支持的能力.7ICU收治对象创伤、休克、感染引发MODS者;心肺脑复苏后继续支持;严重的多发性复合伤;理化因素所致危急病症;严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛;术后重症患者或高龄术后意外高危者;严重水电解质酸碱渗入压失衡;严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体);大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者;器官移植后监测。8ICU的实际管理及守则8.1急救装备和方法应常备不懈监测参数定时观察、统计、储存、提取、分析、综合和判断;报警信号就是呼救，必须立刻检查;用机械通气时，护士绝不能离开现场;应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药品时，要密观滴速并及时调节，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增;工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2～3次;严格执行无菌操作和隔离制度：肾透、气管切开、明显感染、免疫克制病人，须住单间。护士应穿有色工作服;适宜的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养;洗手盆每七天应用氢氧化钠球97.5%及福尔马林解决两次;多个鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏;安静舒适的环境。8.2重症病人的监测和护理血流动力学的监测和护理;呼吸功效的监测;其它系统及脏器功效的监测;血流动力学的监测和护理。无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP);有创如中心静脉压、漂浮导管。适应症：各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。Hemodynamicmonitoring：心率(heartrate，HR)：正常值60-100次/分;心率监测临床意义：判断心输出量(CO)，CO=每搏输出量(SV)×HR(50预计心肌耗氧(MVO2)：MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp=HR×SBp，正常<1200，不不大于1200表达心肌耗氧增加。动脉压(arterialbloodpresssure，Bp)：影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周边血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。测量办法：无创性血压监测：袖带测压、自动无创测压(NIBP)。无创伤可重复;操作简便容易掌握;适应症广;自动化监测;袖带测平均动脉压较精确。但不能持续。动脉穿刺插管直接测压：平均动脉压(meanarterialpresssure，MAP)是指心动周期的平均血压。能评定左室泵功效、器官和组织血流。正常值8～13.3kPa。MAP=DBp+1/3(SBp-DBp)=CO×SVR。中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)：CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评定血容量、右心前负荷及右心功效的重要指标。正常值为5～12cmH2O。CVP过低为血容量局限性或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心功效不全。适应症：各类大中手术，尤心胸颅脑手术;多个休克;脱水、失血和血容量局限性;心力衰竭;大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。CVP注意事项：判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管畅通无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素：病理、神经、药品、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症：感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。漂浮导管应用：1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。小朋友有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管：端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔，用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。Swan-Ganz原理：心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义：估价左右心室功效;区别心源性和非心源性肺水肿;指导治疗：选择最佳PEEP拟定漂浮导管位置。肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure，PAWP)正常值为0.8-1.6kPa。可鉴定左心室功效，反映血容量与否充足。>2.4kPa：左心功效不全、急性心源性肺水肿;<2.4kPa：急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.67-1.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。<0.8kPa：体循环血容量局限性;>2.4kPa：即将或已出现肺淤血;>4kPa：肺水肿。平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure，MPAP)正常值1.47-2.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP减少见于肺动脉瓣狭窄。Swan-Ganz导管适应证：ARDS左心衰;循环功效不稳定;急性心肌梗塞;分辨心源性和非心源性肺水肿;心血管手术;肺栓塞;严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。Swan-Ganz导管的置入：临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，运用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。床边盲目置管：就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同时心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。Swan-Ganz导管并发症：心律失常，气囊破裂，肺梗塞，肺动脉破裂和出血，导管打结，血栓形成，心包填塞，感染。Swan-Ganz导管注意：置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调节位置;气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊;成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水;宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)。测定前停止快速静脉输液：注意观察热稀释曲线的形态，方便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。心输出量(cardiacoutput，CO)正常值4-8L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功效。CO减少见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力削弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。Hemodynamicmonitoring：每搏排出量(strokevolume，SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为60-90ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2.8～4.2L/min.m2。CI<2.5提示心衰;CI<1.8为心源性休克。体循环阻力指数(systemvascularresistanceindex，SVRI)体循环阻力(SVR)表达心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为1760～2600dyne?sec/cm5?m2。肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex，PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45～225dyne?sec/cm5?m2。左心室做功指数(leftventricularstrokeworkindex，LVSWI)是左心室收缩功效的反映。正常值为44-68g/m?m2。右心室做功指数(rightventricularstrokeworkindex，RVSWI)是右心室收缩功效的反映。正常值为4-8g/m?m2。氧输出(deferentoxygen，DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2=CI×动脉血氧含量(CaO2)正常值520-720ml/min?m2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值100-1800ml/min?m2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为22～32%。心电图Electrocardiogram，ECG应用范畴：心脏病人;心脏或非心脏手术;各类休克、心律失常;心力衰竭、心绞痛;心肌梗塞、心肌病;预激综合征、病窦综合征;严重电解质紊乱、COPD;呼吸衰竭。ECG临床意义：及时发现和识别心律失常;心肌缺血或心肌梗塞;监测电解质变化;观察起搏器的功效ECG监测的办法：心电监护系统;动态心电监测(Holter);遥测心电监护系统;心电导联连接及其选择。血流动力学监测静脉置管的护理心理护理：避免感染：严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。保持管腔畅通：各连接处紧密固定，避免出血和漏气。CVP导管：每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管：严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后统计体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后的护理：局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。呼吸功效的监测床旁观察既简朴又实用。普通观察：意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等;皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等;呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律与否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难;呼吸音。胸部X线;简易测定法;屏气实验;吹气实验;胸围差测定法。呼吸运动的观察：呼吸频率(RR)：正常成人RR为10-18次/分;每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)-死腔量(VD)]×RR;异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促式呼吸;深浅不规则呼吸、叹息式呼吸;蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸;点头式呼吸、潮式呼吸。呼吸功效测定：肺容量测定：潮气量(tidalvolume，VT);补吸气量(inspiratoryreservevolume，IRV);深吸气量(inspiratorycapacity，IC);补呼气量(expiratoryreservevolume，ERV);残气量(residualvolume，RV);功效残气量(functionalresidualcapacity，FRC);肺活量(vitalcapacity，VC);肺总量(totallungcapacity，TLC)潮气量(tidalvolume，VT)：指安静呼或吸的气体量。成人约400～500ml(5～7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑：中枢神经疾病或酸血症致过分通气。VT↓：间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量(vitalcapacity，VC)：指安静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的全部气体量。重要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30～70ml/kg。<15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。>15ml/kg为撤掉呼吸机指标。肺通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功效残气量(functionalresidualcapacity，FRC)是安静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡与否过分通气。通气功效测定：每分通气量(minuteventilation，MV);正常值：男6.6L/min，女4.2L/min;每分钟肺泡通气量(alveolarventilation，VA);VA=(VT-VD)×RR，正常值70ml/s;最大通气量(maximalventilationvolume，MVV);单位时间内病人极力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)：也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC);死腔通气量(volmneofdeadspace，VD);VD/VT正常值0.2～0.35。VD/VT增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征：是通过脉搏血氧监测仪(POM)运用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。SpO2监测的影响因素正常值96～100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素：低体温致SpO2减少。低血压肢端末梢循环不良：当<50mmHg，SpO2下降。测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素：色素从容、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂：使SpO2测值下降。呼气末CO2监测expiratoryCO2monitoring，PETCO2：重要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，重要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtCO2)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，靠近肺泡气水平(约3.5%～5%)，其与PaCO2的有关性良好，可据此间接预计PaCO2。体温监测：正常体温：口腔舌下36.3-37.2℃，腋窝温度36-37℃，直肠温度36-37.5℃。测温部位：：直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下。皮肤与中心温度差：正常温差不大于2℃。平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类(口腔温度)：低热37.4-38℃，中档高热38-39℃;高热39-40℃(41℃)，超高热40℃以上(41℃以上)。脑功效监测：颅内压监测：办法：脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压。适应症：进行性颅内压↑、颅脑手术后、PEEP病人：影响因素：PaCO2、PaO2、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压。脑电图：脑血流图：脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定。肾功效的监测：尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。肾小管功效检测：肾浓缩-稀释实验：酚红排泄率(PSP)：15min>25%,2h>55%;尿/血渗入压比值;肾小球功效检测;肾小球滤过率(GFR);血浆肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl);血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl);内生肌酐去除率：正常100-148L/24h(80-100ml/min)。胃肠功效的监测和支持：胃肠功效测定仪;胃肠测压仪;食管24hPH监测仪;胃电图;胃动素(motilin，MTL);胃肠通过时间测定;肠粘膜pH值监测。肝功效的监测和支持：有黄疸：普通检测：血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X测定。溶血性黄疸：网织红细胞计数和红细胞脆性实验。肝细胞性或阻塞性黄疸：钡餐，血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。肝细胞受损检测：空腹血糖，血氨，转氨酶。无黄疸：磺溴酞钠潴留实验，尿内胆红素定量实验，空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定等。惯用血气分析指标：pH：7.35～7.45;PaO2：12～13.3kPa(90～100mmHg);PaCO2：4.7～6kPa(35～45mmHg);SaO2(SAT)：正常值96～100%;CaO2(动脉血O2含量)：正常值16～20ml/dl。实际HCO-3(AB)和原则HCO-3(SB)：22～27mmol/L(24);AB>SB：呼酸AB缓冲液(BB)：涉及HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L。血浆阴离子间隙(AGp)：正常值7-16mmol/L;TCO2(CO2总量)正常值28-353mmol/L.氧治疗：氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度(F1O2)和肺泡气的氧分压(PAO2)升高，以升高动脉血氧分压(PaO2)，达成缓和或纠正低氧血症的目的。适应症：低氧血症，PaO2<8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2<6.67kPa(50mmHg)。心排出量减少、急性心肌梗死、贫血、CO中毒、血红蛋白-氧饱和度动力学的急性紊乱、休克。氧疗办法：高流量系统，如文图里(Venturi)面罩(F1O2稳定)。低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等(F1O2不稳定)。氧疗护理：加强监测、防止交叉感染、湿化吸入气体、注意防火和安全。机械通