药理学Chapter 25 治疗充血性心力衰竭的药物

1Chapter25治疗充血性心力衰竭的药物

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure

学时：2

要求：掌握强心苷的作用、临床应用、毒性反应及防治。

了解其他正性肌力药物：ß受体激动药、磷酸二酯酶抑制药、利尿药、扩血管药、

ß受体阻断药在治疗CHF中的应用。2一、概述

充血性心衰（congestiveheartfailure,CHF）是心功能失代偿情况下的临床综合症。诱因：交感神经激活、RAA系统激活、心肌重构。临床特征：大、小循环障碍（图25-1）主要矛盾：心肌收缩无力（心功能障碍）治疗药物：正性肌力药物、利尿药、扩血管药、β-阻断药理想药物应具有：ⅰ纠正心衰，延长生命；

ⅱ降心脏负荷、耗氧量；

ⅲ提高心血管系统的顺应性；

ⅳ不良反应少。3123↑

恶性循环

※

4

二、常用药物（一）正性肌力药物

1、强心苷（cardiacglycosides）植物来源：洋地黄，羊角拗，黄花夹竹桃，冰凉花，铃兰等。一级：原有，如毛花苷丙（西地兰）二级：水解得：地高辛，洋地黄毒苷[化学结构]苷元+糖。

基本结构：苷元+糖

苷元：甾核+不饱和内酯环--正性肌力作用；

糖：如洋地黄毒糖--正性肌力的辅助成分；

各种取代基团→强弱，快慢，久暂之别。5[药理作用]：

1.对心脏的作用（1）正性肌力作用（positiveinotropicaction）

特点：ⅰ直接的，高选择性；

ⅱ使心肌收缩力敏捷（Q-T缩短），心输出量↑

；

ⅲ不增加或降低耗O2量。

作用机制增加心肌细胞内游离的Ca2+浓度：抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶(强心苷受体）→细胞内Na+↑

→通过

Na+-Ca2+交换→细胞内钙离子↑

→正性肌力。（2）负性频率作用（negativechronotropicaction）

特点：继发性的，反射性兴奋迷走神经的结果。心率减慢→延长舒张期、降低耗氧量。6（3）负性传导（negativeconduction)：

特点：因部位和剂量而异心房:迷走神经兴奋→静息电位↑→除极↑→传导↑；房室结:迷走神经兴奋→钙离子内流↓→传导↓、

ERP↑

;

大剂量：直接减慢房室结、浦肯野纤维传导。

(4)对心电图:P-R延长

Q-T缩短

T-平或倒

ST-下降：呈钩状。

2.其他作用利尿（肾血流量、肾小球滤过率增加）、扩血管作用。

7[体内过程]:

不同制剂各不相同（表25-1）

吸收:

脂溶性高(毒甙)吸收好,生物利用度大于90%，脂溶性低(毒毛,西地兰)口服不易吸收。

个体差异大:地高辛60~85%，分布:

蛋白结合率差别相当大：毒苷97%，毒毛5%，地高辛﹤30%，心肌浓度高，可通过胎盘，乳汁。

代谢：肝代谢，肝肠循环→作用增加；肝药酶导剂可促其代谢。

排泄：主要肾排，60-90%原型。肾功能减退者易发生地高辛蓄积中毒。

常用制剂（表25-1）89[临床应用]1.

慢性心功能不全:

最好:

伴房颤和室率快的CHF；

较好:

瓣膜病、风心病、冠心病失代偿,高血压致CHF；

较差:

肺心病、心肌炎、甲亢、贫血性CHF,VB1缺乏性CHF；

无效:

心包炎,重度二尖瓣狭窄。2.

某些心律失常:

房颤:400~650次|/分作用:降低心室率。房扑:320~360次/分作用:房扑→房颤(缩短心房ERP)。3.

阵发性室上性心动过速增强迷走功能,降低心房自律性而终止发作。10[不良反应]：

治疗指数低，安全范围小，个体差异大。治疗量为中毒量的60%，毒性反应发生率20%1．胃肠道：厌食，恶心，呕吐，需鉴别。

2．CNS：失眠，疲倦，谵妄，黄绿视（中毒先兆）。

3．心脏：各种心律失常：早搏、二联、三联律；房室传导阻滞；窦性心动过缓（﹤60次/分应停药）。

预防：

1.剂量个体化；

2.密切观察用药反应；

3.必要时监测血药浓度；

4．注意避免促发因素。

11中毒解救：

1.停药；

2．补K+：10%KCL，10ml,tid,p.o3．用抗心律失常药：苯妥英钠，利多卡因阿托品（过缓、传导阻滞）

4.地高辛抗体。禁用于：房室传导阻滞、室性心律失常、病窦综合征、预激综合征、梗阻性心肌病等。[用药方法]：

1.全效量法：速给法：24h达全效量（毒毛、丙地兰）；缓给法：中、轻度，3天内给完全效量。

2.每日维持量法：每日给维持量，经4~5个t1/2，，达体内稳态血浓度。12（二）非强心甙类正性肌力药

多巴酚丁胺（dobutamine）拟交感神经药。通过兴奋心脏的β1、β2和DA受体分别产生正性肌力和扩血管作用。兴奋β1→增加心排血量，提高衰竭心脏的心指数；兴奋β2→降低后负荷。

不适于CHF的常规治疗，主要用于对强心甙反应不佳的严重左心衰和心梗后CHF。

氨力农（amrinone）磷酸二酯酶抑制药抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力、扩血管→增加心输出量、心指数。

用于对强心甙、利尿药等治疗无效的难治充血心衰。久用不良反应发生率高。13（三）、ACE抑制药和AngⅡ受体拮抗药１.ACE抑制药开始作为扩血管药使用，现在是CHF的基础治疗药物。所有左心功能不全者，无论有无症状均应使用ACEI.[药理作用]：

抑制ACE

→AngⅡ↓

，减轻其在CHF中的不利作用；

增加缓激肽的水平

→扩血管；拮抗AngⅡ、抑制血管、心肌生长；

抑制心肌重构和肥厚→降低CHF的病死率。

[不良反应]高血钾、低血压、咳嗽、肾功能不全。注意选择最佳剂量。141215

２.AngⅡ受体拮抗药氯沙坦、缬沙坦拮抗AT1受体,剂量依赖性降低左心室充盈压。疗效尚不确定，仅为不能耐受ACEI者的代用品。（四）、血管扩张药２０世纪７０年代创用，用于CHF的联合治疗。常用药：硝酸酯类（nitrates)；肼屈嗪(hydralazine)；钙拮抗药（calciumchannelblockers)；

哌唑嗪(prazosin)；硝普钠(sodiumnitroprusside)

通过扩血管、减轻心脏负荷、改善左室舒张期顺应性发挥抗CHF的作用。主要用于CHF的联合治疗。应注意各类药物的不良反应。16（五）、β受体阻断药

卡维地洛（carvedilol)、美托洛尔(metoprolol)等.

通过：１.抗交感神经；２.上调β受体；３.阻断突触前ß2受体；４阻断a1受体；５.抗氧化、抗炎等起作用。

对扩张性心肌病有明显疗效：改变心功能（舒张）；

缓解CA引起的心肌梗塞；抑制PG、肾素的缩血管作用；

β受体向上调节→改变心肌对内源性CA的敏感性。改善症状，延长生命。注意：小剂量开始。伴哮喘、低血压、心动过缓、Ⅱ度以上传导阻滞者禁用或慎用。17（六）、利尿药通过增加水、盐的排出→减轻水钠潴留、前后负荷。用于轻