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文档简介
1Chapter25治疗充血性心力衰竭的药物
DrugsUsedinCongestiveHeartFailure
学时:2
要求:掌握强心苷的作用、临床应用、毒性反应及防治。
了解其他正性肌力药物:ß受体激动药、磷酸二酯酶抑制药、利尿药、扩血管药、
ß受体阻断药在治疗CHF中的应用。2一、概述
充血性心衰(congestiveheartfailure,CHF)是心功能失代偿情况下的临床综合症。诱因:交感神经激活、RAA系统激活、心肌重构。临床特征:大、小循环障碍(图25-1)主要矛盾:心肌收缩无力(心功能障碍)治疗药物:正性肌力药物、利尿药、扩血管药、β-阻断药理想药物应具有:ⅰ纠正心衰,延长生命;
ⅱ降心脏负荷、耗氧量;
ⅲ提高心血管系统的顺应性;
ⅳ不良反应少。3123↑
恶性循环
※
4
二、常用药物(一)正性肌力药物
1、强心苷(cardiacglycosides)植物来源:洋地黄,羊角拗,黄花夹竹桃,冰凉花,铃兰等。一级:原有,如毛花苷丙(西地兰)二级:水解得:地高辛,洋地黄毒苷[化学结构]苷元+糖。
基本结构:苷元+糖
苷元:甾核+不饱和内酯环--正性肌力作用;
糖:如洋地黄毒糖--正性肌力的辅助成分;
各种取代基团→强弱,快慢,久暂之别。5[药理作用]:
1.对心脏的作用(1)正性肌力作用(positiveinotropicaction)
特点:ⅰ直接的,高选择性;
ⅱ使心肌收缩力敏捷(Q-T缩短),心输出量↑
;
ⅲ不增加或降低耗O2量。
作用机制增加心肌细胞内游离的Ca2+浓度:抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶(强心苷受体)→细胞内Na+↑
→通过
Na+-Ca2+交换→细胞内钙离子↑
→正性肌力。(2)负性频率作用(negativechronotropicaction)
特点:继发性的,反射性兴奋迷走神经的结果。心率减慢→延长舒张期、降低耗氧量。6(3)负性传导(negativeconduction):
特点:因部位和剂量而异心房:迷走神经兴奋→静息电位↑→除极↑→传导↑;房室结:迷走神经兴奋→钙离子内流↓→传导↓、
ERP↑
;
大剂量:直接减慢房室结、浦肯野纤维传导。
(4)对心电图:P-R延长
Q-T缩短
T-平或倒
ST-下降:呈钩状。
2.其他作用利尿(肾血流量、肾小球滤过率增加)、扩血管作用。
7[体内过程]:
不同制剂各不相同(表25-1)
吸收:
脂溶性高(毒甙)吸收好,生物利用度大于90%,脂溶性低(毒毛,西地兰)口服不易吸收。
个体差异大:地高辛60~85%,分布:
蛋白结合率差别相当大:毒苷97%,毒毛5%,地高辛﹤30%,心肌浓度高,可通过胎盘,乳汁。
代谢:肝代谢,肝肠循环→作用增加;肝药酶导剂可促其代谢。
排泄:主要肾排,60-90%原型。肾功能减退者易发生地高辛蓄积中毒。
常用制剂(表25-1)89[临床应用]1.
慢性心功能不全:
最好:
伴房颤和室率快的CHF;
较好:
瓣膜病、风心病、冠心病失代偿,高血压致CHF;
较差:
肺心病、心肌炎、甲亢、贫血性CHF,VB1缺乏性CHF;
无效:
心包炎,重度二尖瓣狭窄。2.
某些心律失常:
房颤:400~650次|/分作用:降低心室率。房扑:320~360次/分作用:房扑→房颤(缩短心房ERP)。3.
阵发性室上性心动过速增强迷走功能,降低心房自律性而终止发作。10[不良反应]:
治疗指数低,安全范围小,个体差异大。治疗量为中毒量的60%,毒性反应发生率20%1.胃肠道:厌食,恶心,呕吐,需鉴别。
2.CNS:失眠,疲倦,谵妄,黄绿视(中毒先兆)。
3.心脏:各种心律失常:早搏、二联、三联律;房室传导阻滞;窦性心动过缓(﹤60次/分应停药)。
预防:
1.剂量个体化;
2.密切观察用药反应;
3.必要时监测血药浓度;
4.注意避免促发因素。
11中毒解救:
1.停药;
2.补K+:10%KCL,10ml,tid,p.o3.用抗心律失常药:苯妥英钠,利多卡因阿托品(过缓、传导阻滞)
4.地高辛抗体。禁用于:房室传导阻滞、室性心律失常、病窦综合征、预激综合征、梗阻性心肌病等。[用药方法]:
1.全效量法:速给法:24h达全效量(毒毛、丙地兰);缓给法:中、轻度,3天内给完全效量。
2.每日维持量法:每日给维持量,经4~5个t1/2,,达体内稳态血浓度。12(二)非强心甙类正性肌力药
多巴酚丁胺(dobutamine)拟交感神经药。通过兴奋心脏的β1、β2和DA受体分别产生正性肌力和扩血管作用。兴奋β1→增加心排血量,提高衰竭心脏的心指数;兴奋β2→降低后负荷。
不适于CHF的常规治疗,主要用于对强心甙反应不佳的严重左心衰和心梗后CHF。
氨力农(amrinone)磷酸二酯酶抑制药抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力、扩血管→增加心输出量、心指数。
用于对强心甙、利尿药等治疗无效的难治充血心衰。久用不良反应发生率高。13(三)、ACE抑制药和AngⅡ受体拮抗药1.ACE抑制药开始作为扩血管药使用,现在是CHF的基础治疗药物。所有左心功能不全者,无论有无症状均应使用ACEI.[药理作用]:
抑制ACE
→AngⅡ↓
,减轻其在CHF中的不利作用;
增加缓激肽的水平
→扩血管;拮抗AngⅡ、抑制血管、心肌生长;
抑制心肌重构和肥厚→降低CHF的病死率。
[不良反应]高血钾、低血压、咳嗽、肾功能不全。注意选择最佳剂量。141215
2.AngⅡ受体拮抗药氯沙坦、缬沙坦拮抗AT1受体,剂量依赖性降低左心室充盈压。疗效尚不确定,仅为不能耐受ACEI者的代用品。(四)、血管扩张药20世纪70年代创用,用于CHF的联合治疗。常用药:硝酸酯类(nitrates);肼屈嗪(hydralazine);钙拮抗药(calciumchannelblockers);
哌唑嗪(prazosin);硝普钠(sodiumnitroprusside)
通过扩血管、减轻心脏负荷、改善左室舒张期顺应性发挥抗CHF的作用。主要用于CHF的联合治疗。应注意各类药物的不良反应。16(五)、β受体阻断药
卡维地洛(carvedilol)、美托洛尔(metoprolol)等.
通过:1.抗交感神经;2.上调β受体;3.阻断突触前ß2受体;4阻断a1受体;5.抗氧化、抗炎等起作用。
对扩张性心肌病有明显疗效:改变心功能(舒张);
缓解CA引起的心肌梗塞;抑制PG、肾素的缩血管作用;
β受体向上调节→改变心肌对内源性CA的敏感性。改善症状,延长生命。注意:小剂量开始。伴哮喘、低血压、心动过缓、Ⅱ度以上传导阻滞者禁用或慎用。17(六)、利尿药通过增加水、盐的排出→减轻水钠潴留、前后负荷。用于轻
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