祝槿予教授辨治痛经经验

祝槿予教授辨治痛经经验

生理性疼痛是一种常见的妇科疾病，指月经前后的少量腹痛。疼痛发生的时间,或在经前,或在经后;疼痛的性质有绞痛、酸痛、胀痛等。由于年龄的大小,身体素质的差异,致病因素的不同,临床表现有轻重缓急之分,轻者疼痛虽尚可忍受,但由于疼痛伴全身不适,如精神紧张、恐慌、烦躁失眠等,常常影响工作及休息;重者疼痛难忍,发作时常大声呻吟,起卧不安,甚至一般止痛药不能解除痛苦,需杜冷丁、吗啡才行。疼痛的部位有的在少腹,有的在少腹两侧或一侧,也有痛连胁背和腰腿的。临证,可根据疼痛的性质,发生的时间来分别虚实。张景岳认为,实痛多于未行经之前,经通而痛自减;虚痛者,痛于经行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。祝谌予教授根据前人的论述,结合自己的经验诊治疗大量痛经患者,取得了满意的疗效。他认为,治疗痛经的关键在于严格辨证论治,要详问病史,抓住主证,结合舌象脉象,审证求因,归纳综合分析,然后立法组方。临床上常把痛经归纳为经前痛和经后痛两种。经前痛有气滞型、血瘀型、热郁型、寒湿凝滞型四种。经后痛有肝肾阴亏型和气血两虚型两种。经前疼痛1.从肝郁气之证主要表现为经前烦躁易怒,乳房胀痛,两胁胀满或经间少腹疼痛,行经后则痛减或消失;月经量少或有血块,痛甚伴有头痛,恶心呕吐,全身不适;舌质偏红,少苔;脉弦。辨证除注意经前或经间少腹痛之外,重点要抓住经前烦躁易怒,两胁胀痛,脉弦等肝郁气滞之症;主证明确才能有纲有目,方能立法组方。气滞型临床辨证为肝气郁滞。治以舒肝理气、活血。常以柴胡疏肝散(柴胡、陈皮、白芍、枳壳、炙甘草、川芎、香附)合金铃子散(金铃子、元胡)为主方随证加减。痛甚加橘核、荔枝核、元胡以及白芍(剂量可用到30—50g;胀甚加乌药、木香;恶心加半夏、生姜、竹茹;血瘀加丹参、泽兰、蒲黄、五灵脂、益母草等;食欲不振加焦三仙、炒莱菔子等。也可以将上方三倍量配成丸药,长期服用至痛经消失为止;汤药每次月经前1周1日1剂,月经干净后,可服丸药。2.血府逐瘀汤合失叹散方凡气滞型痛经病人,日久不愈即可能出现血瘀症状。临床表现主要是少腹疼痛拒按;经行不畅且量少,经色黑紫有块;经前乳房、胸胁胀痛,眼眶黑暗;舌质暗有瘀点或瘀斑,舌下静脉青紫,明显曲张;脉沉涩。辨证时要抓住少腹痛拒按,经行不畅,经色紫黑,舌质暗,舌下静脉青紫血瘀之特点,尤其应把舌下静脉青紫或曲张作为辨血瘀证的一个主要依据。血瘀痛经的治法是活血化瘀,行气止痛。祝师常以血府逐瘀汤合失笑散为主方,随证加减变化。血府逐瘀汤是清代王清任著《医林改错》中一张活血祛瘀的著名方剂,被后世广泛应用于临床。本方系桃红四物汤加柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、甘草组成。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀;牛膝祛瘀血,通血脉,并引瘀血下行为方中之主药;柴胡疏肝解郁调冲任;桔梗、枳壳开胸顺气,使气行则血行;生地凉血清热使本方祛瘀又不伤阴;甘草调和诸药。失笑散方中有蒲黄、五灵脂二味药组成,本方功专祛瘀生新,与血府逐瘀汤合用是治疗血瘀型痛经的有效方剂。瘀血较重者,上方如不能奏效,可在原方基础上加三棱、莪术、土鳖虫之类,以增强活血祛瘀止痛的作用。这些药味系活血破瘀之峻剂,临床应用时的剂量大小要慎重。3.热凉血汤,化瘀痛素体阴虚或肝郁化火损伤冲任所致。临床多见于未婚青年。主要表现少腹刺痛,有灼热感;平素白带多而粘稠或有腥臭味,月经提前,经量多,也有患者表现为经量少行经期长或淋漓不尽,有血块;口干烦躁,大便干,小便黄;舌质红绛;脉细数。此型患者性情都比较急躁,易怒。治以清热凉血,化瘀止痛。常用验方老八味(生地、白芍、槐花、茜草、女贞子、旱莲草、蒲黄、大小蓟<上海华山医院方>)和清热凉血汤(桃红四物汤加丹皮、黄连、元胡、莪术、香附)为主方,再随症加减。老八味方中生地、白芍、槐花、茜草、女贞子、旱连草、大小蓟清热凉血以止血;白芍、茜草、蒲黄活血祛瘀以生血;诸药相参清热凉血能止血,活血祛瘀能生血。本方适应于郁热型痛经而月经量多的患者。清热凉血汤方中有丹皮、黄连是清热凉血之良药,与桃红四物汤相合具有清热凉血化瘀止痛之功能。热象多可加白薇、黄芩;口干舌燥咽喉痛加知母、元参;低烧加银柴胡、鳖甲;腰痛加杜仲、牛膝、女贞子、菟丝子。服药期间禁忌辛辣之品,以防辛散耗血动血助火伤阴,损伤血络,加重病情。4.气气和气阴上药本型痛经临床颇为多见。经期淋雨,着冷水以及饮食生冷等是导致本病的主要原因。临床表现平素怕冷,少腹冷痛,经前或经期冷痛加重,遇寒则重,遇温则减,按之痛甚,经色黑有块,经水少,头痛,困倦乏力,腰酸腿软;有的患者可有食欲不振,大便不成形等症;舌边紫暗,苔白腻;脉沉或细滑。治以温经散寒、利湿、活血化瘀。寒多于郁常用《金匮》温经汤(吴茱萸、当归、丹皮、生姜、人参<可用党参代>、桂枝、阿胶、白芍、川芎、甘草、半夏、麦冬)为主方。方中吴茱萸、桂枝温经散寒,通利血脉;当归、川芎活血祛瘀,养血调经;白芍、阿胶、麦冬合当归以养血益阴;丹皮助桂枝、川芎活血祛瘀;人参、甘草、生姜、大枣、半夏益气和胃以资生化之源。各药合用温经散寒,养血祛瘀,调经止痛。白带多加土茯苓、柴胡、生牡蛎或牛膝、苍术、白术;下肢肿加猪苓、车前子;少腹冷痛重者去丹皮、麦冬,加艾叶、肉桂,以加强止痛之功;气滞者加香附、乌药以理气止痛。如瘀甚于寒则以少腹逐瘀汤(小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)为主方随症加减。本方活血祛瘀,温经止痛。主治月经不调,经色或黑或紫,以及少腹瘀血积块疼痛等。寒湿凝滞型痛经一般病程比较长,治愈较其它型慢,因寒湿均为阴邪,寒伤阳气,湿性粘腻难去,故寒湿性痛经治疗时间要较其它型为长。由于病程长,治愈慢,病人长期服药很难坚持,祝师常要求病人汤药、丸药交替服用。疼痛后经后痛为已婚妇女所常见,临床上多按虚证辨证治疗。1.肝肾功能丧失2.气虚血虚型营养成分,养肝阴痛经是妇科常见病。此病虽不是五脏六腑之病变,但发作时非常痛苦。一些患者常常因经久不愈而苦恼,甚至个别患者失去治疗信心。祝师认为,治疗痛经效果的好坏,关键在于医者能否认真详询病史,分析病因,细心推敲,抓住主证。否则粗枝大叶,不审证求因,不作具体分析即处方用药,是不会收到好效果的。常见于久病之后,以及平素月经量多者。由于气血耗伤,体质虚弱,气血循行不畅导致冲任不足引起。主要表现为经后少腹空痛,经量或多或少,经色淡而稀如洗肉水;面色苍白不华,精神困倦,头晕乏力,如心悸气短;口淡乏味,食欲不振;大便溏泄或干燥;舌苔白,舌质淡;脉沉弱。病情严重者可有皮肤浮肿,四肢冷等症。治法有两种,气虚为主者益气补血;血虚为主者补血益气。前者以八珍益母汤加黄芪为主方;后者以三才大补丸(党参、黄芪、白术、山药、川芎、熟地、当归、白芍、阿胶、杜仲、艾叶、香附、补骨脂)为主方随证加减。血瘀明显加泽兰、丹参;气滞加木香、香附;痛甚加元胡、制乳香、没药;腹胀加陈皮、焦三仙;浮肿加猪苓、茯苓、泽泻。一般认为由于生育过多或多次人工流产导致肝肾两亏,冲任不足而致。主要表现为月经干净后少腹疼痛,周身不适,腰酸腿软,头晕乏力,咽干口燥;舌红少津;脉沉细或虚弦。临证重点抓住经后少腹痛,腰酸腿软,脉沉细或虚弦等症。治以滋补肝肾,调经止痛。常以一贯煎(北沙参、麦冬、生地、当归、枸杞子、川楝子)为主方,随证加减。本方宜滋肝肾、疏肝气。祝师常把生地的量加大,有时可用到