快速康复理念在腹腔镜胆囊切除术中的应用

快速康复理念在腹腔镜胆囊切除术中的应用

2001年，khs首次提出了快速恢复外科（ts），以减少身体的应反应，加快术后恢复，减少并发症，缩短住院时间等。快速康复理念在欧洲已经被临床试验证实在手术中会带来广泛益处,尤其在腹部手术中。然而,近期的一项多中心研究表明,FTS理念并未得到外科医生广泛认同和采用,主要是因为对其疗效与风险缺乏肯定的认识。腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy,LC)具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复正常活动快、外形损害轻等特点,已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”。胆囊良性疾病的发病率为13.59%,占普外科疾病的11.5%。国内有研究表明快速康复理念指导下进行腹腔镜胆囊切除手术能加速患者康复、缩短住院时间,但目前仍旧缺乏系统性的研究和评价。本研究旨在运用循证医学方法系统评价腹腔镜胆囊切除术围手术期应用快速康复理念的临床效果。1材料和方法1.1标准物质的包含1.1.1试验设计的fts理念本研究纳入在腹腔镜胆囊切除术围手术期应用FTS理念的随机对照试验,无论是否采用盲法,研究文献为全文文献、不受语种限制;研究各治疗组失访率不超过20%。1.1.2研究主题纳入需要行腹腔镜胆囊切除术的各种胆囊良性疾病患者,性别和年龄等不限。1.2抗恢复手术fts计算机检索CochraneLibrary,Pubmed,Embase,中国期刊全文数据库等数据库,检索截止时间为2012年4月。检索词包括:fasttractsurgery,FTS,acceleratedrecoveryfromsurgery,enhancedrecoveryaftersurgery,laparoscopiccholecystectomy,腹腔镜,胆囊切除,加速康复,快速康复外科等。检索策略遵循Cochrane系统评价手册5.1.2,并补充GoogleScholar,Baidu等搜索引擎在互联网上查找相关的文献。1.3文献筛选由2位研究者独立筛查文献,并交叉核对纳入研究的结果,若有缺乏的资料,则通过电话或信件与作者联系予以补充。1.4文献发表方面提取数据主要内容包括:⑴一般资料,包括题目、作者姓名、发表日期和文献来源等;⑵研究特征,包括研究对象的一般情况、各组患者的基线可比性及干预措施等;⑶结局指标,包括首次排气时间、总住院时间、术后住院时间等。1.5质量评价标准按照Cochrane5.0.2手册推荐的随机对照试验的质量评价标准进行。评价指标包括:随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据缺失、选择性报道结果、其他可能的偏倚。质量评价由2位研究者独立进行并交叉核对。1.6随机效应模型的建立采用RevMan5.0软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(oddsratio,OR)分析统计,计量资料则采用均数差(meandifference,MD)和标准化均数差(standardisedmeandifference,SMD)分析统计,显著性水准设计为α=0.05,两者都取95%可信区间(confidenceinterval,CI)。采用I2对异质分析性进行定量分析,若I2>50%,则认为存在异质性,选用随机效应模型;反之,则不存在,选用固定效应模型。2结果2.1纳入研究的情况初步检索获得文献31篇,阅读题目和摘要排除文献9篇,再通过详细阅读全文,最终纳入符合标准的8篇[11,12,13,14,15,16,17,18]随机对照试验,共纳入患者1060例。2.2结合文献特征2.2.1一般情况下的文件2.2.2术后观察和预防术前教育,术前6h禁食,术前2h给予一定量的葡萄糖和生理盐水。术中应用微创、硬膜外麻醉,不放置鼻胃管、导尿管、少放或不放置引流管、保温及液体控制等。术后使用抗生素、尽早进食水及拔管、有效止痛。传统组:术前8h禁食、4h禁水,放置鼻胃管,常规放置引流管等。术后使用抗生素预防感染,排气后拔除鼻胃管并流质饮食,延迟引流管拔除等。2.3纳入研究的基本特征纳入的8篇研究均为随机对照试验(randomizedcontrolledtrials,RCTs),其中1篇是按照抽签法随机分配,其余文献均未描述随机的具体方法,所有纳入的研究均未提及是否采用盲法,都无选择性数据报道和数据缺失描述。2.4不同研究指标的总结分析2.4.1fts组与mds组住院时间比较有4个研究报道。各研究间存在统计学异质性(I2=94%),采用随机效应模型,Meta分析结果显示FTS组能显著减少住院时间,差异有统计学意义(MD=-2.36,95%CI=-3.47~-1.25)(P<0.01)(图1)。2.4.2fts组不同时间住院情况有4个研究报道。各研究间存在统计学异质性(I2=96%),采用随机效应模型,Meta分析结果显示FTS组能显著减少术后住院时间,差异有统计学意义(MD=-2.49,95%CI-3.44~-1.54)(P<0.01)(图2)。对高龄组做敏感性分析结果为(MD=-2.43,95%CI=-3.49~-1.37)(P<0.01)。2.4.3两组提前术后首次排气时间比较有5个研究报道。各研究间存在统计学异质性(I2=98%),采用随机效应模型,Meta分析结果显示FTS组与传统组相比能显著提前术后首次排气时间,差异有统计学意义(SMD=-3.04,95%CI=-4.92~-1.16)(P<0.01)(图3)。对高龄组做敏感性分析结果为(SMD=-3.33,95%CI=-5.57~-1.09)(P<0.01)。2.4.4手术时间分析结果有4个研究报道。各研究间存在统计学异质性(I2=66%),采用随机效应模型,Meta分析结果显示FTS组手术时间与传统组相比差异没有统计学意义(SMD=-0.13,95%CI=-0.53~0.28)(P=0.55)(图4)。2.4.5异形质性分析结果有2个研究[11-12]报道了术中出血量。各研究间不存在统计学异质性(I2=0%),采用固定效应模型,Meta分析结果显示FTS组术中出血与传统组相比差异没有统计学意义(MD=-1.01,95%CI=-2.53~0.52)(P=0.20)(图5)。2.4.6术后并发症包括肺部感染和呼吸道并发症有4个研究报道。其中FTS组能明显降低肺部感染,但消化道并发症的发生率两组没有统计学差异(表2)。3fts理念在微创手术中的应用本研究结果表明,FTS理念下腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术相比,能明显缩短住院时间、术后住院时间、术后排气时间,能促进术后患者的康复。同时,纳入的所有研究显示FTS组的住院费用都低于传统组。所以FTS理念下腹腔镜胆囊切除术不仅能节约医疗资源而且能加快患者康复。FTS理念的核心是通过围手术期非常规处理来减轻患者应激反应、加快术后康复。主要包括:⑴术前教育可减轻焦虑,术前2h给予一定量碳水化合物可减轻胰岛素抵抗。⑵术中保温能促进康复,低温可致凝血异常、伤口感染及心律失常发生率增加;不放置鼻胃管及控制补液量,可降低术后并发症。⑶术后早期进食水、下床活动、有效止痛可减轻术后麻痹性肠梗阻(postoperativeileus,POI)对患者的影响,加快了患者术后的康复。FTS理念在腹部手术中能降低并发症的发生率不增加手术风险。本研究显示肺部感染在FTS组的发生率较低,两组消化道并发症的发生率差异没有统计学意义,手术时间和术中出血量两组差异也无统计学意义。可见,在现有研究基础上FTS理念应用于腹腔镜胆囊切除术是安全的。然而,由于纳入的文献质量比较低,且对并发症、手术时间及术中出血的报道较少,与此相关的研究还应加强。综上所述,FTS理念下行腹腔镜胆囊切除术与传统外科相比具有以下优势:⑴显著缩短住院时间;⑵降低住院费用;⑶缩短术后首次排气时间;⑷不增加手术风险及术后并发症。由于本研究可能存在的偏倚,在解释这一结论时仍需慎重,同时大样本、多中心的临床研究是值得和需要的。致