反复种植失败后妇女宫腔异常的宫腔镜检查结果

反复种植失败后妇女宫腔异常的宫腔镜检查结果

体外受精等胚胎移植（ivf-et）是治疗妊娠高血压的主要药物之一。在辅助生殖技术中能否获得妊娠,最关键的因素在于胚胎质量和子宫内膜容受性。大规模的流行病学研究显示,近20年来IVF-ET的着床率始终徘徊在10%～20%,相当一部分妇女需要经历多次胚胎移植,反复种植失败(repeatedimplantationfailure,RIF)成为IVF-ET治疗中的难题。RIF的定义有多种,目前较为公认的是经过2～6个周期,共移植≥10个高质量胚胎仍未妊娠。RIF发生的原因尚不完全清楚,子宫内膜容受性在其中的作用不容忽视。据统计,25%～50%的RIF妇女存在宫腔病变。子宫内膜的形态表现常直接影响妇女的临床疗效。宫腔镜检查作为安全、微创、容易掌握的技术,能直观检查宫腔的形态,更准确地评价妇女的宫腔状态,并发症极少。有研究认为,宫腔镜检查对所有宫腔病变的敏感度为98%,特异度为83%,阳性预测值为96%,阴性预测值为91%,可作为诊断宫腔病变的金标准。本研究回顾性分析了197例行宫腔镜治疗的RIF妇女宫腔镜下子宫内膜异常检出率和异常类型,并将176例行供精人工授精(artificialinseminationbydonorsemen,AID)的妇女作为正常对照组进行比较,以评价RIF妇女再次胚胎移植(embryotransfer,ET)前常规行宫腔镜检查的临床意义。1对象和方法1.1纳入及排除标准回顾性分析2010年8月1日—2011年11月30日在上海交通大学医学院附属仁济医院生殖中心行宫腔镜检查的197例RIF患者;纳入标准:①年龄25～39岁,②既往行IVF-ET失败≥2次,③ET日内膜厚度≥7mm。另将该中心2010年9月1日—2011年11月30日的176例行输卵管插管通液并拟行AID者(人工授精失败后行宫腔镜复查妇女除外)作为对照组,比较分析两组患者的宫腔异常检出率和异常类型。1.2术后辅助治疗宫腔镜检查采用静脉麻醉或局部麻醉。手术器械采用奥林巴斯公司生产的持续灌流式宫腔镜检查镜。以5%葡萄糖液作为膨宫介质,宫腔压力设置为24kPa。术前消炎痛栓纳肛,排空膀胱。宫腔镜下依次检查宫腔形态、内膜颜色及厚度、输卵管开口(对照组妇女加行输卵管插管通液术)及宫颈管,有阳性发现者定位取材并相应治疗。子宫内膜不均匀者行宫腔镜辅助下诊刮术,宫腔息肉者按息肉大小行镜下息肉摘除或诊刮术;RIF组妇女宫腔镜检查如无阳性发现,常规小刮匙轻轻搔刮宫腔1周。所有标本送病理检查。宫腔镜诊断标准参照相关文献。1.3资料来源与统计分析采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,计量资料以x¯±sx¯±s表示,组间比较采用t检验;分类资料采用Pearsonχ2检验和Fisher确切概率法进行统计分析;采用Pearson相关系数和Spearman等级相关系数进行相关性分析;使用两分类Logistic模型进行回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1两组妇女妊娠和生育情况RIF组妇女的不孕年龄、不孕年限均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);对照组妇女中原发不孕157例,继发不孕19例;RIF组妇女中原发不孕124例,继发不孕73例;对照组的原发不孕率显著高于RIF组(89.20%和62.94%),差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。2.2两组患者的正常异常类型比较RIF组宫腔异常检出率为51.78%(102/197),显著高于对照组的宫腔异常检出率(28.98%,51/176)(P<0.001)。在宫腔异常类型方面,对照组和RIF组都以子宫内膜息肉或息肉样增生为主,RIF组的内膜增生、内膜炎、宫腔狭小、宫腔粘连及颈管狭长弯曲的异常检出率均显著高于对照组(P<0.05或P<0.01);在其他异常类型方面,RIF异常率也较高,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。RIF组和对照组中分别有13例和6例患者存在两种异常类型。RIF组中75.89%的宫腔异常在既往B超或子宫输卵管造影(hysterosalpinography,HSG)中未发现,对照组中有60.71%的宫腔异常在既往B超或HSG中未发现。2.3不同年龄分组患者的宫腔异常检出率由于对照组与RIF组患者年龄比较,差异有统计学意义,将年龄分为25～29岁、30～34岁和35～39岁3个年龄段,比较不同年龄对照组与RIF组患者的宫腔异常检出率。各年龄段RIF组妇女的宫腔异常检出率均高于对照组,且两组宫腔异常检出率均存在随年龄增长而递增的趋势,其中25～29岁和30～34岁年龄段的对照组与RIF组比较差异均有统计学意义(P<0.01,P<0.05)(表3)。2.4病例类型和年龄增长因素的logistic回归分析结果为了探讨病例类型、年龄、不孕年限是否与宫腔异常相关,进一步将病例类型(对照组与RIF组),不孕年限(0～3年、4～6年、7～9年、10～12年和≥13年)以及年龄(25～29岁、30～34岁和35～39岁)因素引入Logistic模型进行回归分析。结果显示:RIF病例类型和年龄增长均是宫腔异常的危险因素(P=0.001,OR=2.320,95%CI:1.440～3.736;P=0.039,OR=1.403,95%CI:1.016～1.935);不孕年限不是宫腔异常的危险因素(P=0.747,OR=1.038,95%CI:0.827～1.303)(表4)。2.5不同性别罪犯主要异常类型发生率比较将RIF组患者按不孕类型进行分组,结果发现原发不孕组的宫腔异常检出率为55.65%(69/124),继发不孕组患者的宫腔异常检出率为45.21%(33/73),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。原发不孕组和继发不孕组分别有7例和6例患者存在两种或两种以上异常类型。两组在宫腔异常类型上均以内膜息肉或息肉样增生为主,原发不孕组的内膜息肉或息肉样增生检出率显著高于继发不孕组(P<0.05),但宫腔粘连检出率显著低于继发不孕组(P<0.05),两组其他异常类型检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。3两组患者宫腔检查结果比较良好的宫腔内环境是辅助生殖成功的重要前提。文献报道,RIF妇女的宫腔病变主要包括宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤及子宫畸形等。此外,有大量相关文献报道,宫腔镜妇女再次IVF临床妊娠率显著高于未接受宫腔镜的妇女。但目前在辅助生殖技术中,宫腔镜因是一项有创性检查尚未作为常规检查手段,仅在子宫输卵管造影和超声提示存在宫腔异常时方考虑行宫腔镜检查。受伦理问题所限,不能对具有正常生育力的妇女进行宫腔镜检查,而AID妇女主要为男方因素不孕,故本研究选择AID妇女作为对照组进行比较。本研究发现,RIF妇女中有75.89%的宫腔异常在既往B超或HSG中未发现,AID妇女中有60.71%的宫腔异常在既往B超或HSG中未发现。文献报道,宫腔镜检查发现20%～40%的子宫微小病变在既往经阴道B超检查中未被发现。Grimbizis等分析了105例有临床症状的妇女,发现宫腔镜对于内膜病变的检出率能达到95.3%,而经阴道超声仅为72.5%。宫腔镜检查不仅能直接展现子宫内膜和宫腔的病变情况,发现经阴道B超不能检出的微小病变,还能通过对病变部位进行活检和处理,改善宫腔环境和子宫内膜容受性,达到提高胚胎种植率和临床妊娠率的效果。本研究和前人的研究结果均提示,宫腔镜检查较之其他检查敏感性更高,对B超或是HSG检查阴性的RIF妇女进行宫腔镜检查可发现并治疗可能存在的潜在宫腔病变。近年来国外大量类似的研究结果显示,宫腔镜检查发现RIF患者的宫腔异常检出率波动在25%～50%,明显高于正常对照者。在本回顾性研究中,RIF组宫腔镜下宫腔异常检出率明显高于对照组,其中以子宫内膜息肉或息肉样增生所占比例最高,在内膜增生、内膜炎、宫腔狭小、宫腔粘连和颈管狭长等异常类别中均有差异。子宫内膜息肉常发生于宫腔炎症和激素过多的环境中,内膜增殖则与雌激素长期刺激而无孕激素的对抗有关,大多数RIF妇女接受了一个以上的促排卵治疗周期,由于大量外源性促排卵药物或其他激素类药物的使用,使子宫内膜处于相对高雌激素作用的状态下;同时,多次胚胎移植等宫腔操作的增加,可能促进内膜息肉形成及出现增殖异常的可能。RIF组中继发不孕妇女所占的比例较高,人流术等可能导致出现子宫内膜炎、宫腔粘连等炎性疾病。另外,宫腔狭小、颈管狭长弯曲等因素可能导致移植困难,影响胚胎着床的成功率。此外,还有一部分RIF妇女在IVF前本身就存在着各种宫腔异常,如鞍状子宫、不全纵膈等情况,B超或HSG检查对宫腔内病变的敏感度有限,易导致误诊或漏检。按年龄分层统计发现,对照组与RIF组宫腔异常检出率均随年龄的增长而增长。各年龄段RIF组妇女的宫腔异常检出率均高于对照组,但≥35岁年龄段的两组患者未显示统计学差异,考虑与样本量小和年龄的影响有关。研究发现年龄是宫腔内病变尤其是子宫内膜息肉的最大的危险因素。将病例类型、年龄和不孕年限因素引入Logistic模型进行回归分析,结果提示RIF病例类型是宫腔异常的危险因素,同样年龄增长也是宫腔异常的危险因素。此外,在针对RIF组不孕类型的宫腔异常检出率分析发现,原发不孕和继发不孕两组的总体宫腔异常检出率无明显差异,两组均以内膜息肉或息肉样增生为主。原发不孕组的内膜息肉或息肉样增生检出率高于继发不孕组,可能与原发不孕者中存在更多排卵障碍等内分泌紊乱疾病有关。继发不孕组的宫腔粘连检出率高于原发不孕组,可能与继发不孕患者大多有过人流、清宫术等宫腔操作史有关,继而导致宫腔粘连等并发症检出率较高。子宫内膜容受性的降低直接影响了胚胎的着床,这是导致IVF-ET或冻融胚胎移植(frozenembryotransfer,FET)反复种植失败的重要原因