hmg+氯米芬和来曲唑治疗多囊卵巢综合征宫腔内供精人工授精的疗效观察

hmg+氯米芬和来曲唑治疗多囊卵巢综合征宫腔内供精人工授精的疗效观察

多囊卵巢综合征（iu）是大多数青春期和发育女性的疾病，主要以雄激素增多和长期无妊娠为特征。PCOS患者由于长期无排卵引起育龄妇女不孕,因此促排卵治疗成为PCOS患者首要而关键的治疗手段。国内临床上用于促排卵的药物主要有氯米芬(clomiphenecitrate,CC)和人绝经期促性腺激素(HMG);近年研究发现来曲唑(letrozole,LE)作为第三代口服的选择性非甾体类芳香化酶抑制剂,可以诱发卵泡生长发育与排卵。本研究探讨不同的促排卵方案对PCOS患者宫腔内供精人工授精(AID)的治疗效果。数据和方法一、pcos诊断及给药标准2007年12月~2008年5月期间在山东大学生殖医学中心实施宫腔内人工授精技术治疗多囊卵巢综合征114例,共114个促排卵周期,年龄22~38岁。均符合2003年鹿特丹ESHRE/ASRM的PCOS的诊断标准:①排卵稀发或无排卵;②高雄激素血症的临床和(或)生化表现;③B超表现为卵巢多囊样变。所有妇女均为第一次促排卵周期,近3个月内除用二甲双胍、达英-35和强的松外未用其它药物,无肝肾功能及甲状腺功能异常,无高血压史,子宫输卵管造影至少一侧输卵管通畅。排除女方子宫、宫颈畸形、宫颈重度糜烂、性传播性疾病和生殖器官急、慢性炎症。所有患者均为男方无精子症。本研究由我院伦理委员会批准,并签署知情同意书。二、方法1.术前准备在明确不孕病因,准备AID治疗前,常规检查夫妇的血型,且术前常规进行子宫输卵管造影检查显示至少一侧输卵管通畅。2.阴道超声检查将PCOS妇女的114个宫腔内AID治疗周期分为3组:CC+HMG组:38个周期,月经来潮或撤退性出血第5d口服CC100mg/d,共5d,后HMG75IU/d肌注,根据卵泡发育情况HMG最大加量到150IU/d。HMG组:38个周期,月经来潮或撤退性出血第5dHMG肌注75IU/d,第13~14d无成熟卵泡生长则HMG加量到150IU/d,第21d无成熟卵泡生长则放弃该治疗周期。LE+HMG组:38个周期,月经来潮或撤退性出血第3d口服来曲唑2.5mg/d,共5d,后HMG肌注75IU/d。3组均由同一人操作阴道B超(GEI24000彩色超声诊断仪),于月经来潮第10d开始阴道超声动态监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度。当卵泡直径达14mm时,开始采用尿LH试纸(润和生物医药科技有限公司)进行半定量检测或查血LH值。记录HCG日患者的卵泡发育情况、及子宫内膜厚度及血清E2、LH水平。当血或尿LH≥45IU/L,即给予HCG(丽珠制药厂)6000~10000IU肌注,并于当日下午实施宫腔内人工授精;若血或尿LH10~25,则于肌注hCG次日实施宫腔内人工授精。常规于第1次人工授精次日看排卵情况,并于排卵后进行第2次宫腔内人工授精。第1次人工授精次日未排卵的周期不纳入本研究。3.程序冷冻液氮水浴箱浴箱所用精液均由山东省立医院人类精子库提供的,由健康供精者匿名捐赠的冻贮精液(采用程序冷冻仪进行程序化冷冻,于-196℃液氮中保存至少6个月)。常温5min后,37℃电热恒温水浴箱复苏10min。复苏后精液进行常规检查(按WHO的标准检测),属正常范围者,用混匀离心法处理后进行宫腔内人工授精。4.妊娠合并心脏病检查末次人工授精后15d晨尿作早早孕检测(检测试剂盒为润和生物医药科技有限公司产品)或血HCG测定,阳性者20d后再行阴道超声检查,发现宫内妊娠囊,确诊为临床妊娠。三、数据分析过程数据采用SPSS15.0系统软件进行分析。妊娠率按每周期妊娠率统计,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。结果一、cc+hag日成熟完善和共享hcg日土壤特征hg日古模后不同促排卵方案组患者的年龄、血清基础T水平无明显差异(P>0.05),患者HCG日平均E2水平无明显差异(P>0.05)。CC+HMG组HCG日成熟卵泡个数明显高于其他两组,差异有显著性(P<0.05)。CC+HMG组HCG日内膜厚度较其他两组薄,差异有显著性(P<0.05),HMG组与LE+HMG组HCG日成熟卵泡个数和内膜厚度比较,差异无显著性(P>0.05)。见表1。CC+HMG组内膜厚度≤7mm的有10个周期,其中仅2个周期妊娠,1个周期为右侧输卵管妊娠,1个周期为胚胎停止发育。HMG组和LE+HMG组内膜厚度均≥8mm。二、日单优势卵炎发育情况CC+HMG组、HMG组和LE+HMG组HCG日单优势卵泡发育成熟率分别为21.05%(8/38)、78.95%(30/38)和52.63%(20/38),差异有显著性(P<0.05)。三、cc+hag-hgmsCC+HMG组、HMG组和LE+HMG组HMG用量分别为(4.89±1.59)支(2~7支)、(9.88±4.59)支(5~25支)和(9.68±4.67)支(2~19支),每支75IU。CC+HMG组与HMG组、LE+HMG组HMG用量比较,差异有显著性(P=0.00)。HMG组与LE+HMG组HMG用量比较,差异无显著性(P>0.05)。四、cc+hgm组的周期妊娠率不同促排卵方案组的人工授精(IUI)周期临床妊娠率见表2,CC+HMG组和HMG组的周期妊娠率高于LE+HMG组的周期妊娠率,但差异无显著性(P>0.05)。CC+HMG组38个周期有双胎1例,三胎1例;HMG组无双胎或多胎;LE+HMG组38个周期有双胎1例。五、卵巢过度刺激综合征促排卵周期共114个,仅LE+HMG组发生1例轻度卵巢过度刺激综合征(OHSS),发生率0.87%(1/114),经治疗康复。该病例hCG注射日的成熟卵泡数(>14mm)为1个,>8mm的卵泡数为7个。cc+hgm的联合应用PCOS患者促排卵治疗的特点是卵巢募集增加,小卵泡过多,而促排卵方案最好是限制过多卵泡发育,减少药费支出,尽量获得单优势卵泡发育成熟发育,减少卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠的发生。氯米芬是临床用于PCOS患者的一线促排卵药物,治疗周期给予CC越早,启动募集的卵泡越多,与HMG联合应用周期妊娠率高于单独的CC周期。本研究将CC的应用时间延迟到月经周期第5d,减少募集卵泡的数量,并在第10d停药,在停药后及时加用HMG促卵泡进一步发育,HMG的量从75IU/d起,结果CC+HMG周期HCG日成熟卵泡个数最多,单优势卵泡发育成熟百分率最低,有统计学意义,但双胎、多胎和OHSS的可能性也增大,因本研究观察周期少,无一例发生OHSS。CC+HMG周期HMG用量显著少于HMG组和LE+HMG组,CC与HMG联合应用可减少HMG的用量,减少药费支出,在周期妊娠率方面与其他两组无明显差异,因此CC+HMG方案具有一定的选择优势,但该促排卵子宫内膜≤7mm的周期妊娠机会降低。HMG促排卵启动越早,剂量越大募集卵泡数越多,但可能多胎和OHSS等并发症增加。本研究HMG采用低剂量(75IU/d)晚启动促排卵,经历耐心的促排卵过程无一例放弃治疗周期,HMG促排卵周期更易得到单优势卵泡发育成熟,LE+HMG组也能获得较好的单优势卵泡发育成熟。来曲唑为第三代口服选择性非甾体类芳香化酶抑制剂,在月经早期服用减少雄激素向雌激素的转化,在中枢降低雌激素水平,解除其对下丘脑/垂体的负反馈抑制,促使内源性的促性腺激素分泌增多,促进成熟卵泡的形成和排卵,而不影响肾上腺皮质醇和醛固酮水平。LE能降低体内雌激素水平,但不与雌激素受体相结合,同时半衰期较短,仅为2~4d,到卵泡发育后期,其降低雌激素水平的作用明显减弱,对子宫内膜的影响小。本研究LE+HMG促排卵内膜厚度均≥8mm,周期妊娠率与另两组无显著性差异,与既往研究结果一致。本研究发现LE+HMG促排卵HCG注射日的卵泡数(>8mm)和成熟卵泡数(>14mm)常不止1个,这与Healey等的研究结果一致。值得注意的是本研究发生1例OHSS,HCG注射日的成熟卵泡数(>14mm)为1个,>8mm的卵泡数为7个。该结果提示我们不因仅有单优势卵泡发育成熟而忽视患者发生OHSS的可能。来曲唑诱导排卵在临床工作中已经取得一定的疗效,不仅克服了氯米芬对子宫内膜的不利影响,又有可能减少HMG单独用药剂量;来曲唑还能避免常规促排卵治疗中的诸多弊病,保持了较高的妊娠率,无论是单独还是联合用药都是促排卵药物的较好选择。当然,来曲唑用药的最佳剂量和最适时间以及对促排卵后所生育后代有无长期影响,有待于临床更深入的研究。研究显示宫腔内人工授精较宫颈管内人工授精周期妊娠率高,排卵前后各一次人工授精周期妊娠率高于一次人工授精。本研究采用排卵前后各一次宫腔内人工