新时期医院药学服务的思路

新时期医院药学服务的思路刘军

新疆医科大学第二附属医院教师简介

毕业于中国药科大学，任新疆医科大学第二附属医

院主任药师，药学部主任兼药学教研室主任，药物

临床试验机构副主任。长期从事科室的管理工作及

临床药学工作。

新疆医学会临床药学专业委员会副主任委员

新疆医院管理学会药事管理专业委员会常务理事

新疆药学会常务理事

新疆医学会第二届健康科学普及专业委员会委员

新疆抗菌药物监测网专委会委员

任《中国药房杂志》第八届编委，发表论文30余篇

，主持参与科研课题多项；并承担教学及实习带教

贴照片处（照片尺寸9.4×6.8cm）

刘军

主任药师导读

随着医院与医疗制度不断改革，医院药学服务从

“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。希望通过本次课程，进一步加强药师履行职责，提升服务能力，促进药学服务贴近患者、贴近临床、贴近社会

。学习目标1、了解国家医改与合理用药现状2、熟悉医院药学工作的定位3、明确医院药师服务发展方向内容概况一、国家医改的形势二、合理用药的现状三、医院药学工作的定位四、医院药师服务发展方向一、国家医改的形势医改背景：理想的分级诊疗模式

十三五医改规划：建立科学合理的分级诊疗制度

到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。2017年3月22日《北京市医药分开综合改革实施方案》2017年4月19日7部委9月30日前所有公立医院全部取消药品加成2017年5月12日卫计委《中华人民共和国药师法》草案征求意见2017年7月4日7部委9月底前44家“国家队”医院必须全部参加医改2017年7月12日卫计委《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》2018年1月9日北京市医院管理局关于印发《2018年市属医院改善医疗服务行动计划》的通知2018年7月10日卫健委《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》（国卫办医发〔2018〕14号）2018年11月26日卫健委《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号）2017~2018医改的又一个新纪元•

高度重视药事管理•

转变药学服务模式•

加强药学部门建设•

建立药师激励机制•

加强临床药师队伍

建设•

落实相关制度规范•

加强处方审核调剂•

加大处方点评力度•

做好用药监测和报

告•

创新药事管理方式•

推进信息化管理•

鼓励开展静脉用药

集中调配•

鼓励开展特色中药

服务2017年关于加强药事管理转变药学服务模式的通知有关处方审核的最新规范药师是处方审核第一责任人有关药学服务的最新意见2017-2018连续两年的文件对照

2017年《关于加强药

事管理转变药学服务模

式的通知》•

高度重视药事管理•

转变药学服务模式•

加强药学部门建设•

建立药师激励机制•

加强临床药师队伍建设•

落实相关制度规范•

加强处方审核调剂•

加大处方点评力度•

做好用药监测和报告•

创新药事管理方式•

推进信息化管理•

鼓励开展静脉用药集中调配•

鼓励开展特色中药服务

2018年《关于关于加

快药学服务高质量发

展的意见》•

统筹分级诊疗整体推进•

加强药品供应目录衔接•

促进药学服务向基层下沉•

探索慢性病长期处方管理•

转变药学服务模式•

加强药学部门建设•

促进临床合理用药•

加强药学人员配备培养•

充分发挥临床药师作用•

完善绩效考核管理机制•

加强电子处方规范管理•

探索提供互联网和远程药学服务•

加快药学服务信息互联互通•

探索推进医院“智慧药房”2018-2019后续文件

国卫办医函〔2018〕1112号：关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知

国卫办医发〔2019〕12号：国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知

国卫办医函〔2019〕558号：关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知

国卫办医函〔2019〕77号：国家卫生健康委办公厅关于做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作的通知

国卫办医函〔2019〕896号：国家卫生健康委办公厅关于印

发新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019年版）的通知

国卫办医函〔2019〕903号：国家卫生健康委办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知有关药品采购4+7的通知最新合理用药意见的通知医院药师的机遇？挑战？二、合理用药的现状案例1：《医疗事故技术鉴定书》4月30日，淮南市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书显示，根据医患双方提供的相关资料，鉴定专家组认为:1.

淮南市第三人民医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符;2.

药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药;3.

护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务;4.

淮南市第三人民医院抢救不规范(未针对药物维库溴铵进行抢救);5.

维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死(在未进行尸检的情况下)。鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任案例2：

事件的真相是什么？真相反映了什么问题？全球用药安全现状不合理用药造成了极大

的危害WHO50

%1/71%统计显示:

全球约有1/7的老年人不是死于自然衰老戒疾病，

而是死于不合理用药2017年3月29日，WHO举行的第二届全球患者安全部级峰会上发布了第三项全球患者安全挑战-用药安全，这是一项全球性举措。

呼吁在未来5年内将所有国家严重、可避免的药物相关的伤害减少50%45%用药过多一组美国老年人用药调查42%用药过少

13%用药过多和用药不足都在流行

二者都无(合理用药)医生任务不是确定用药过多或过少而是确保病人是否正确(合理)用药合理用药在用药过多与用药不足之间达成一种平衡

纠正用药过多和用药不足的失衡老年患者用药现状

研究显示：幼儿园出现了滥用药物现象，其中有1/3

的药物是未经慎重考虑而开具的。

之所以出现上述问题，一是由于儿童药物不良反应监测网络的不完善和国家药物监管政策的薄弱;

二是由于儿童药物使用的限制，中国目前90%的上市药物没有儿童剂量包装，儿科医生只能开具成人药物，从而危害儿童安全;

三是由于中国紧张的医患关系，医生可能会在家长的压力下开具药效强、见效快的药物。来源:

The

Lancet小儿患者用药现状

中药注射剂一直是不良反应的重灾区，也一直是相关部门监测的重点。2016年，25万例的中药不良反应/事件报告中，注射剂和口服制剂所占比例分别为53.7%和38.6%。报告特别指出，中药注射剂占比较高，需要继续关注其安全用药风险。中药注射液现状安全用药7个Right的原则医院药学未来发展的巴塞尔共识2015修订版7“R”原则：•

Right

Patient（正确的患者）•

Right

Medicine（正确的药品）•

Right

Dose（正确的剂量）•

Right

Route（正确的给药途径）•

Right

Time（正确的给药时间）来源：医院药学未来发展的巴塞尔共识修订版。《中国药学杂志》2016，51（1）：74-76•

Right

Information

（正确的药物信息）•

Right

Documentation（正确的文档记录）医院药学服务存在哪些问题？如何保证患者用药安全？三、医院药学工作的定位2011年医疗机构药事管理规定

随着2011年医疗机构药事管理规定的出台，

临床药师的地位不断提升

强调了“治疗团队”

的概念明确了临床药师的配置

深化了临床药学服务

理念

建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作

三级医院临床药师不少于5名，

二级医院临床药师不少于3名

药学部门应开展“以病人为中心，

以合理用药为核心”的临床药学工作工作职责具体说明处方调剂•负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、指导病房(区)护士请领、使用与管理药品临床实践•参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治•个体化药物治疗方案的设计与实施药物监测•抗菌药物临床应用监测•治疗药物监测•药品不良反应监测和报告药物咨询•提供用药信息与药学咨询服务临床研究•药物利用评价和药物临床应用研究•新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测患者教育•向公众宣传合理用药知识医疗机构药师工作职责更加细化医疗机构药事管理规定

2019

药学服务；服务规范；医疗机构；药学门诊；处方审核；药物重整；用药咨询；用药教育；药学查房；用药监护；居家药学；家庭药师；药物治疗管理医院药学工作面临转型与发展来源：童志远等.

中国医院药学杂志

2014;

34(1):66-69.

病人为中心

临床药学为主体

知识和技术服务型以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作

药物为中心

药剂为主体

传统药品供应型传统医院药学工作工作重点工作主体工作职责工作内容临床药学项目在各级别医院的开展比例(%)不同等级、属性的医院药学服务状况差异较大胡明等.

中国药房

2009;

13:107-114.写药历写药嘱药师参与查房药师参与会诊处方点评药物治疗管理病人教育药物信息咨询服务血药浓度监测制定个体化给药方案药物不良反应监测药物相互作用监测药物利用评价药-食相互作用监测医生的观点

希望临床药师在患者

用药过程中进行观察

分析、药学监护和必

要的调整处理医院药师队伍的专业素质有待提高，药师医学知识欠缺希望建立健全不良反应监测报告制度，做到早发现、早治疗、早通报

希望采用信息化手段

对处方和病历进行审

查干预，减少用药错

误张丹丹等.

中国药房

2013;

24(20):1839-1842.护士的观点希望用数据库来管理药品和溶媒信息，建立计算机查询

希望对哪些药物做敏

感试验，具体如何操

作进行指导

希望对其他专科的一

些特殊药物和特殊装

置进行指导希望增加药学知识的培训，以一月一次为宜患者的观点

希望临床药师在沟通

中尽量使用通俗易懂

的、确定性的语言希望临床药师不但服务医院患者，也能服务于社区、家庭的患者，扩展医院外延功能临床药师没有足够的时间解答他们的问题，希望提供多渠道咨询服务与患者交流

并创建

个人用药记录药物治疗计划文件记录

&随访完成治疗计划

干预和/或建议咨询医疗服务人员药师与医疗团队

合作进行干预

复杂或特殊情况需转诊给有资质的医师、药师或其他

医疗服务人员

直接对患者

进行干预

DRPs:

药物相关问题，包括症状没有治疗、药物选择不当、药物剂量不足、药物剂量过量

、患者未服药、药物不良反应、药物相互作用、无症状给药、治疗失败来源：吴丹等.

中国全科医学

2010;

13(16):1773-1775.National

Association

of

Chain

Drug

Stores.

Medication

therapy

management

in

pharmacy

practice：core

elements

of

an

MTM

service

model，version

2.0收集患者信息药物治疗回顾

(MTR)评估药物治疗状况

识别

优先解决的

DRPs制定解决方案美国药事服务模式——药物治疗管理(MTM)

美国药物治疗管理(MTM)核心内容及工作模式美国药物治疗管理对我国的借鉴意义针对每个患者，建立完善的

文件体系，对每次药物治疗服务的内容都应做好记录并保存，

做到有据可依药师与医师对药物治疗情况沟通和交流，及时准确为患者建立个人用药记录，主动提供药物治疗计划对患者药物治疗

方案进行审查时应注重

其偏好、生活质量、教育水平、文化程度等，因为这些因素都有可能影响

药物治疗的效果来源：潘文灏.

中国药师

2013;

16(1):128-130.提高临床知识和临床实践技能，创造性开展临床药学工作如何更好地开展药事服务工作？

利用窗口阵地，开展用药咨询，解答患者及医护人员的用药问题

走出药房,

深入临床，参与治疗团队（AMS），参加危重患者的

救治和病例讨论，对药物治疗提出建议

与患者进行交流沟通，督促用药方案实施，获得患者用药效果、

患者药物过敏史及药物费用信息，听取患者及家属意见，向其提

供用药咨询服务

指导护士做好药品请领、保管和正确使用

对典型病例及老年病、慢性病患者建立药历，出院需长期用药者

定期回访，了解用药情况，指导合理用药药师角色定位什么更有价值？药品调配保障用药安全保障药物调剂保障治疗结局保障

服务

质量治疗质量

产品

质量监护质量

为什么需要这样定位？

药品品种增多，其专一性和复杂性增加，监测方式发生改变

治疗方案复杂性增高，要求比医师更熟练药品知识

社会老龄化，慢性病增多，多医师看病，多处方

用药风险升高和药源性疾病增多

医疗费用迅速剧增关注点：不仅关注药品安全更需关注用药安全四、医院药师服务发展方向发展方向未来我国药事服务发展方向

全程化药事服务实现临床药师的专业分科

门诊药房精细化药事服务来源：冷萍等.

中国医院药学杂志

2008;

28(4):310-318.药师的专业技术是什么？临时处方配药处方审核信息支持TDM基因检测循证研究查房会诊患者咨询患者教育药学监护临床接触患者工作临床外的支持工作

来源：康震患者流向与药师作用发挥点患者医院门诊住院病房门诊药房回家社会药房医院急诊调剂审核发药改变方案查体病例处方审核发药服药监测

咨询服药治疗交代教育服药出院

不治疗来源：康震医院药学的未来格局护理部临床科室医生护士药师住院药房

静脉配

制中心临床试验

基地情报中心

库房制剂配制

研究

实验室TDM和基因

中心门诊药房急诊药房

医务部药事管理与治疗学委员会药学部

药物咨询

门诊中心

咨询药师药品供给中心药品临床研究试验中心住院总药师，主管住院药师、住院药师、配药技师

来源：康震Department

of

Pharmacy,

NUS

门

凝

诊

器官移植门诊药师开设药学门诊服务

新加坡醫院藥師已開下列門診ticoagulation

抗

clinic

抗凝血治療門診

clinic

氣喘/過敏thma-allergy哮喘管理门诊

門診

糖尿

病門診

risk

factor

management老

管風險評估

儿科diseaseardiac

clinic

心臟疾

病管理门诊ardiovascular药物治疗管理门诊

clinic

心血

人用药门诊管理

門診

abetic

nephropathy

clinic

糖尿病性腎病變門診eriatrics

clinic

老年門診

竭uman

immunodeficiency

virus

(HIV)

clinic

flammatory

bowel癫痫门诊

clinic

腸躁症門診pid

clinic

血脂門

湿门诊

风

診edication

management

service

藥物管理門診edication

therapy

management

(cardiology)

clinicdiatric

epilepsy

ambulatory

clinic

小兒癲癇門診in

clinic

疼痛門診rcutaneous

coronary

intervention

clinicritoneal

dialysis

clinic

腹膜透析門診

前置审核工作流程：医生开方系统审方是否合理药房取药开始结束是否强制开出

是否

合理

是

打印患者缴费是是否

否

是否

强制

规则

否药师前置

审核是模式的转换理念的转换医院药师未来---职业重新规划管理技能•

患者安全用药第

一责任人，主动

适应医改变化•

药物知识、药物

治疗知识、临床

知识、沟通技能

、药物临床应用•

执业意识，担当

意识，培养正确

的职业观、价值

观•

以患者用药安

全为中心职业定位知识技能职业理念工作重心全程化药事服务—患者入院前药学服务

社区药学服务

提供各类药物信

息及其咨询服务

为各类疾病人群

提供健康教育

开展合理用药

知识宣传

热线电话咨询

药物咨询室开通

专线电话，方便

院外患者咨询

网络咨询

建立网络信息平

台，向患者提供

各类疾病知识、

预防、治疗、保

健措施、药物相

关使用知识等

测量血压、心率

等生理指标

解读体检化验单

来源：虞燕霞等.

2012年中国药学大会暨第十二届中国药师周论文集全程化药事服务—患者的院内药学服务

药物咨询服务台，

专职临床药师坐诊

根据患者疾病情况与

所取

药品，详细讲解

药品用法

用量、适应

症、禁忌症、

不良反

应、注意事项等病区患者用药咨询及健康教育

与医生查房时遇到患者

用药问题及时解答

患者出院教育，指导出

院带药的正确使用及

健康生活方式

开展病区患者定期用药

讲座全程化药事服务—患者离院后的药学服务在药物咨询室咨询的门诊患者

如果病情或用药特殊

￫

留下联系

方式

，建立个人档案

￫

定期跟

踪随访

住院患者出院后

电话服务中心进行回访，解答

患者用药问题

临床药师告知药物咨询的联系

方式，方便患者遇到用药问题

时及时联系

为患者建立个人档案，定期随访发展方向未来我国药事服务发展方向

全程化药事服务实现临床药师的专业分科

门诊药房精细化药事服务来源：冷萍等.

中国医院药学杂志

2008;

28(4):310-318.英国药师发展方向沈珠等.

医药导报

2014;

33(4):552-554.全国18个专业

北京地区

19个专业（18个专业

+

住院药师专业）（1997年开始）两个阶段（3/5年培训）

一阶段（第1-3年）

岗位培训：药学生

二阶段（第4-5年）

定向专业培训：岗位药师岗位药师（全胜任）

主管药师住院药师规范化培训

国家卫计委住院医师规培专业序号轮转专业规定时间（月）实际轮转（月）1门诊药房8102急诊药房223病房药房784药库0.515药品检验室226临床药学室1212一阶段培训（轮转制）

必须轮转科室

选择轮转科室：普通制剂室、灭菌制剂室、中药制剂室、配液中心（PIVAS/TPN）住院药师规范化培训药师需要掌握的知识结构和职业素养特质知识

技能基础药学学科临床应用学科社会人文学科沟通、照护技能建立信赖关系分析和解决问题能力文献检查与总结归纳辅导、教育与培训自学和管理组织和领导力道德伦理世界观、人生观价值观行善、公正、尽责关爱、同情心生活习惯、饮食习惯自信心敏感注意力判断力团队合作的意识PCI术后药物剂量阿司匹林肠溶片100mgpoqd替格瑞洛90mgpobid瑞舒伐他汀10mgpoqn琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd单硝酸异山梨酯50mgpoqn培哚普利4mgpoqd二甲双胍0.5gbid格列齐特30mgqdPCI术前药物剂量阿司匹林肠溶片300mg负荷剂量，100mgpoqd替格瑞洛180mg负荷剂量90mgpobid瑞舒伐他汀20mgpoqn琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd单硝酸异山梨酯50mgpoqn案例1：

患者：男，65岁，因“胸痛1小时”入院。心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.1-

0.5mv。cTNI

0.58ng/ml；CK-MB

34U/L。血脂：TC

5.2mmol/L，LDL

3.8mmol/L，HDL

0.9mmol/L，TG

2.2mmol/L。血肌酐

57umol/L，血糖

12mmol/L。

既往史：

1.

有高血压病史10年，未正规治疗2.有糖尿病史8年

诊断：1.

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死

2.

高血压(3级

极高危)

3.

2型糖尿病

治疗：患者为急性心肌梗死合并高血压、糖尿病患者，心血管死亡风险高，入院后行

急诊PCI治疗用药分析

患者为急诊PCI治疗的STEMI患者，需更积极更早的抗血小板治疗，故首选替格瑞洛•

ATLANTIC研究显示，STEMI患者早期院前应用替格瑞洛可减少术后明确的急性支架内血栓。替格瑞洛起效快速且持久，所有ACS患者无论治疗策略如何，应首选并立即应用替格瑞洛

患者同时合并高血压和糖尿病，心血管死亡风险高，故应用ACEI类、β-受体阻滞剂

(琥珀酸美托洛尔、培哚普利)，使血压达到目标水平130/80mmHg(高血压合并糖尿病)

患者TC及LDL-C均较高，为冠状动脉硬化的危险因素，入院后应尽早启动强化他汀治疗，并长期服用使LDL-C<70mg/dL或降幅>50%•

VOYAGER荟萃分析显示：瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%，瑞舒伐他汀降低LDL-C的疗效显著优于同等或加倍剂量的阿托伐他汀和辛伐他汀

患者同时合并糖尿病，入院后应用胰岛素降糖治疗，三餐前注射胰岛素6u。术后随访肾功能正常，改为二甲双胍

+格列齐特口服降糖治疗患者出院后长期用药指导

预防再发心肌梗死，阿司匹林肠溶片10mg

qd

需终身服用，替格1234

瑞洛90mg

bid需至少服用12个月，服药期间注意观察

皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等

琥珀酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯、培哚普利可控制缺血症状，

保护心脏，出院后应长期服用，注意观察血压、心率是否正常，

定期复查肝肾功能

瑞舒伐他汀降脂的同时还具有稳定斑块和延缓或逆转粥样硬化

的作用，需长期服用，注意观察有无严重肌痛、关节痛，定期

监测血脂、肝功能、心肌酶等二甲双胍餐前30分钟服用，服药期间注意观察血糖是否正常，定期检查肾功能，减少乳酸酸中毒发生；格列齐特建议早餐时服用，注意低血糖现象；平时适当控制饮食，避免吃含糖高的食物

例１，男，４６岁，因“胸腺癌

术后胸膜转移化疗”，入院后提示肝功异常。

回顾化疗史，曾行两周期多西他赛联合铂类化疗，肝功异常距离末次化疗已有１年时间，此后，持续性升高。基本排除因化疗药物引起。

药师整理患者的用药史，3年前口服氨芬羟考酮片，２片ｑ６ｈ，疼痛加重时，患者会自行加大用药剂量，增加用药频次。

可疑：